1、莲池区城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病-门诊慢性病鉴定通知一、门诊慢性病病种范围：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿
2、系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。二、申报地点。申报门诊特殊疾病的参保人员应在申报期内到参保社区、高校、村委会提出申请，填写保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表。三、申报需要材料：二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）和至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。社区、高校、村委会填写保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表，汇总整理后，于 4 月底和 10 月底（
3、工作日时间）及时向莲池区医保经办机构集中申报。附表见后：注：1、此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。2、申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。3、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。附件 4保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表姓名 性别 出生年月 身份证号码 个人电话 社区、高校、村委会 医疗保险编号(社会保障卡号) 单位电话 本次申报的门诊特殊疾病病种本次提供申报门诊特殊疾病的资料社区、高校、村委会意见（章）年 月 日专家组意见年 月 日鉴 定 单 位意 见（章）年 月 日社区、高校、村委会负责人： 报表人： 日期： 电话：备注：1、申报病种必须是规定范围内疾病，且与门诊特殊疾病鉴定表相符，否则不予受理。2、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。附件 5保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表社区、高校、村委会（章）： 序号 患者姓名 性别 年龄 医疗保险编号（社会保障卡号）本次申报门诊特殊疾病病种 患者签字 联系电话1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
