1、上海市妇科临床质控中心 2016 年上半年督查内容被督查单位:_ 医院等级: _ 总分：_ 督查专家: _一级指标 二级指标 三级指标 /检查内容 分值 评分标准 得分具有至少 1 个独立护理单元的病区，床位数：三级医院30 张，二级医院20 张 3 低于标准每减少 5 张床扣 1 分，扣完为止1.1.1 环境、房屋设置科室布局合理、流程标识清晰 2现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项不符扣 0.5 分1.1.2 必要的设备、器械医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要 5至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志
2、物、生殖道病原微生物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣 1分1.1.3 管理维护 病区主要抢救设备完好率 100% 5查看病区抢救设备/抢救车：设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常使用/ 抢救药品过期，扣 3 分无定期清点/维修保养记录扣 2 分电子病历系统能满足临床工作需要 3未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣 3 分病历中有完全手工书写项目（如入院录、病程记录、手术记录等），每项扣 1 分1.1 硬件设施1.1.4 信息系统建设信息系统能开展环节质量控制和统计分析 2 信息系统能进行病历书写质量、合理使用
3、抗菌素（使用权限和时间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣 1 分扣分理由（具体按指标编号 1.1.记录于反面）：一级指标 二级指标 三级指标 /检查内容 分值 评分标准 得分1.2.1 规章制度、工作流程 科室有完善的规章制度、岗位职责。 3 每缺一项扣 1 分，无及时更新修订扣 1 分1.2.2 各种运行记录完整性进行科室质量管理和监控，至少每季度自评 1 次。 3查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣 3 分,质量无持续改进扣 1 分科主任副高以下职称扣 1 分1.2.3 人员结构、资质、职责依法执业，医护人员的配备满足工作和发展的需要 3 人员配备不足（病区床护比50%
4、扣 4 分扣分理由（具体按指标编号 1.3.记录于反面）：表单 1 单病种诊疗质量（异位妊娠） （50 分） 得分_被检查医院：_ 住院号：_ 患者姓名： 分值 检查内容 评分标准 扣分 得分评估不完善，扣 2 分 4 患者病情评估未评估，扣 2 分 急腹症患者应于入院后 1 小时内完成，部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣 4分4患者首次血常规、尿hCG 和/或血 hCG 及超声检查完成的时间 非急腹症患者应于入院后 3 小时内完成，部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣 4分适应症与禁忌症不符合，扣 8 分 8 药物保守治疗规范（有适应征、无禁忌症者）药物剂量，方法不规范，扣 4 分 手术时
5、机不当，扣 4 分 8 手术的时机以及手术方式的选择的合理性手术方式选择不合理，扣 4 分 4 手术人员资质 检查科室手术分级目录和人员名单，不符合者，扣 4 分4 手术并发症 出现并发症，扣 4 分 检验报告未完整粘贴，扣 2 分6 检验报告完整性缺病理报告，或病理诊断不符，扣 4 分无健康教育，扣 2 分 4为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。未书面告知随访方法和病情监测注意事项，扣 4 分 2 切口/甲愈合。 未达 I/甲级愈合，扣 2 分 2 平均住院日小于 10 天 手术病例住院日10 天，不能说明理由或理由不合理，扣 4 分 4 住院费用 * 注明
6、开腹/腹腔镜/药物保守总分检查专家签名： 日期： 年 月 日注：1、检查专家抽取 2016 年上半年异位妊娠病史 5 份，取平均分数。2、*：住院费用作统计调查用住院号 扣分具体内容表单 2 病史质量及诊治规范落实情况（60 分） 得分督查项目 分值 督查要点 督查方法（抽查相关病史各 5 份） 扣分标准 扣分1.3.4.1术前评估 81.实施病情评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。2.完善术前检查、术前讨论、术前小结等记录。(1) 查 10 份手术病史：三级查房病情评估的记录，术前检查完成情况。(2) 术前讨论、术前小结完成情况。每份病史有
7、1 处不符合扣 1 分，扣完为止1.3.4.2手术指征 20根据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、大小及严重性综合决定是否手术及手术方案(3) 查 10 份手术病史手术指征是否明确。(4) 查 10 份手术病史手术方案制定的完整性。每份病史有 1 处不符合扣 2 分，扣完为止1.3.4.3患者知情同意 81.由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术相关事项，可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。2.术中如因各种原因需调整手术方式的，主刀医师或一助应及时充分告知委托人，并签署知情同意书。(1) 抽 10 份病史查术前知情同意书告知内容的完整性。(2) 抽 10 份病史查手术谈话医师的资
8、质。(3) 查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手术名称是否符合，需要调整手术方式的，术中应向家属或委托人充分说明，并签署知情同意记录。每份病史有 1 处不符合扣 1 分，扣完为止1.3.4.4手术安全核查与工作流程81.制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。2.手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。查文件：(1) 手术安全核查、风险评估制度与工作流程。现场检查：(1) 查相关记录 10 份。无相关制度扣 4 分每份病史有 1 处不符合扣 1 分，扣完为止1.3.4.5正确书写手术记录8手术主刀医师或一助在术后 24 小
9、时内完成手术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，变更术式理由、上级医师意见。(1) 查 10 份手术病史中手术记录、术后首次病程录的及时性，以及手术医师与助手签名。(2) 查看记录内容完整性（特别是不孕症手术）每份病史有 1 处不符合扣 1 分，扣完为止1.3.4.6术后处理 81.依照患者术后病情再评估结果，拟定术后综合治疗和随访方案。(1) 查 10 份手术病史出院小结与出院告知情况。 每份病史有 1 处不符合扣 1 分，扣完为止2.为患者提供疾病健康教育 (2) 查 10 份手术病史患者健康教育有关资料。注：检查专家要求被检查医院病案室随机抽取 2016 年上半年手术病史 10 份（2 级以上手术） 。住院号 扣分项目 具体扣分原因
