中国科学技术大学出版社“十二五”规划教材选题申请表教材名称： 主编姓名： 所在院系： 申请日期： 中国科学技术大学出版社总编室二 O 一 O 年三月一、申报教材基本情况教材名称 新编 修订 原教材出版时间 印数原教材出版社修订教材修订内容及比例指 南 号 （本行无需填写） 非指南 申报理由适用层次 研究生 本科 其他 课程类型 基础课程 专业课程 其他适用专业教材主要形式纸 质 电子/音像 语 种 汉语 外国语 双语 参考学时 估计字数二、编写人员情况姓名 性别 出生年月职称 学历 民 族地址 邮政编码电话 电子邮箱主要教学经历（授课名称、起止时间、授 课对象、授课学时、所在单位等）主要教学、科学研究、实践经历（项目名称、来源、鉴定结论、获奖情况等）主编情况曾经编写过的教材（教材名称、出版时间、字数、出版社、获奖情况等）姓 名 年 龄 职称 工 作 单 位 承担编写的任务参编人员情况申报基础（教学改革的基础，教材或讲义试用的次数及效果，社会效益等）教材研究（列举国内外的同类教材，并分析其优缺点，若无同类教材请注明）三、本教材特色四、工作安排及进度：完成编写大纲的时间完成书稿的编写时间审定时间书稿交出版社的时间出版时间五、保证计划实施的主要条件六、推荐及评审意见专家推荐意见：年 月 日院系意见：（章） 年 月 日
