1、- 1 -柳州市 2016 年度城镇居民医疗保险基金结算方案（2016 年 1 月2016 年 12 月）第一部分 2016 年度城镇居民医疗保险运行情况一、全市（含本级和六县）城镇居民医保总体参保情况全市城镇居民基本医疗保险（含本级和六县，下同） 实际参保缴费总人数 513,451 人，其中：成年人 198,880 人，学生儿童264,496 人，大学生 50,075 人。二、全市（含本级和六县）医疗保险基金收入情况城镇居民医疗保险共收入 26,637.37 万元。比去年 20,758.78 万元增长 5,878.59 万元，增长率 28.31%。（一）家庭（个人）缴费城镇居民医疗保险家庭（
2、个人）缴费全市收入 4,246.82 万元。（二）各级财政缴费补助各级财政缴费补助共 21,349.55 万元，其中：中央财政补助15,130.59 万元，省级财政补助 4,027.53 万元，市及市以下各级财政补助 2,191.43 万元。（三）利息收入2016 年度利息收入 1,041.00 万元。- 2 -2016 年居民医保缴费情况如下表：人员类别 个人缴费中央财政补助（元/人）自治区财政补助（元/人）市财政补助（元/人）合计（元/人）低保人员 300.00 77.00 43.00 420.00重度残疾 300.00 189.00 71.00 560.00低收入老人 300.00 77
3、.00 43.00 420.00普通人员 300.00 77.00 43.00 420.00军干家属 300.00 77.00 183.00 560.00外来人员 520.00 0.00 0.00 0.00 520.00成年居民优抚对象 300.00 77.00 43.00 420.00低保人员 300.00 77.00 43.00 420.00重度残疾 300.00 113.00 52.00 465.00低收未成年 300.00 77.00 43.00 420.00普通人员 300.00 77.00 43.00 420.00外来人员 420.00 0.00 0.00 0.00 420.00市
4、属高校生 300.00 77.00 43.00 420.00区属高校生 300.00 120.00 0.00 420.00区属高校城乡困难人员 300.00 120.00 0.00 420.00区属高校重度残疾人员 300.00 165.00 0.00 465.00新生儿 0.00 0.00 420.00 420.00未成年居民- 3 -2016 年居民医保缴费收入情况如下表：单位：万元各级财政补助人员类别 个人实缴合计 中央财政补助 自治区财政补助 市财政补助低保人员 2.08 449.44 321.03 82.40 46.01重度残疾 0.45 174.78 93.63 58.99 22.
5、16低收入老人 0.27 10.21 7.29 1.87 1.05普通人员 2,501.92 7,503.59 5,359.71 1,375.66 768.22军干家属 0.00 1.51 0.81 0.20 0.50外来人员 306.03 0.00 0.00 0.00 0.00优抚对象 3.43 10.29 7.35 1.89 1.05成年居民小计 2,814.18 8,149.82 5,789.82 1,521.01 838.99低保人员 0.27 113.32 80.94 20.78 11.60重度残疾 0.03 29.99 19.35 7.29 3.35低收未成年 0.33 31.59
6、 22.56 5.79 3.24普通人员 1,157.41 10,801.94 7,715.67 1,980.36 1,105.91外来人员 15.28 0.00 0.00 0.00 0.00市属高校生 113.65 1,060.75 757.68 194.47 108.60区属高校生 111.44 1,040.13 742.95 297.18 0.00区属高校城乡困难 0.02 2.18 1.56 0.62 0.00区属高校重度残疾 0.00 0.09 0.06 0.03 0.00新生儿 34.21 119.74 0.00 0.00 119.74未成年居民小计 1,432.64 13,199
7、.73 9,340.77 2,506.52 1,352.44总 计 4,246.82 21,349.55 15,130.59 4,027.53 2,191.43全市合计：25,596.37三、全市医疗保险基金实际消费支出情况- 4 -（一）基本医疗保险待遇支出1.参保人员个人账户（居民医保制度启动时，不设个人账户，但根据上级要求，在 2008 年至 2011 年期间，居民医保按每年每人 30元的标准划入个人账户。2011 年起，根据国家政策，个人账户再次取消，结余部分继续使用。截止 2016 年底，个人账户结余 1,898.58万元）支出 40.96 万元。2.储蓄账户（居民医保制度不设储蓄账
8、户。但因未成年医保个人账户转入等需要结转处理，设置了储蓄账户。截至 2016 年底，储蓄账户结余 1,352.96 万元）支出 83.71 万元。3.统筹基金医疗支出 25,411.95 万元。包括：（1 ）普通住院支出 19,666.53 万元；（2 ）高费用住院支出 1,545.14 万元；（3 ）门诊慢性病支出 1,347.74 万元，其中：门诊慢性病统筹支出 1,345.77 万元，报销 1.97 万元；（4 ）普通门诊统筹支出 72.96 万元，其中：普通门诊按人头付费实际医疗支出 6.43 万元；（5 ）医疗费用报销 1,443.84 万元，其中：住院报销 1,384.36 万元，
9、手足口病门诊报销 0.03 万元，意外伤害门诊报销 16.85 万元，生育补助报销 42.60 万元。（6 ）家庭病床支出 546.25 万元；（7 ）单病种支出 789.49 万元，其中：单病种统筹支出 748.40万元，单病种差额支出 41.09 万元。（二）大病医疗保险支出参保大病保险支出 1,813.78 万元，其中：保费支出 1,786.98 万- 5 -元，亏损分担 26.80 万元。1.大病保险医疗实际支出 2,275.73 万元，本险种由中国人民财产保险公司承保，因此，城镇居民基本医疗保险基金仅承担保费支出1,786.98 万元和亏损分担 26.80 万元，合计 1,813.7
10、8 万元。超过保费及亏损分担的 461.95 万元由中国人民财产保险公司承担，实际支出的 2,275.73 万元按服务项目全部拨付给定点医疗机构。2.亏损分担依据及计算办法。按照大病保险文件及协议中的亏损分担办法，扣除承办大病保险的综合管理成本和大病保险医疗费用赔付总额后，当年度大病保险亏损率小于和等于 3%时，经市卫生、人社、财政、监察、审计等部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由中国人民财产保险公司承担亏损额的 50%，城镇居民医保负担亏损额 50%部分，所需资金城镇居民医保基金累计结余支付；亏损率大于 3%以上的部分，全部由中国人民财产保险公司承担。亏损率计算公式：亏损率（大病保险
11、保费总额- 综合管理成本-大病保险医疗费用赔付额）/大病保险保费总额100%目前，在不计算综合管理成本的情况下，亏损率=（1,786.98-2,275.73 ）/1,786.98100%=27.35%3%那么城镇居民医保基金仍需承担亏损率 3%的一半,承担金额=1,786.983%50%=26.80 万元。（三）民政救助支出2016 年 1-7 月民政救助支出 423.43 万元。民政救助支出由民政局拨款，但记录在社保医保信息系统中，通过社保信息系统拨付给定点医疗机构，因此在本方案中体现。- 6 -全年城镇居民医疗保险收入和支出对比如下表：单位：万元收入 支出 结余 超支比例基本医疗保险 26
12、,637.37 27,243.83 -606.46 2.28%本年度统筹基金收入 26,637.37 万元，统筹支出 27,243.83 万元（含大病保险支出，普通门诊统筹按医疗支出计算） ，支出超收入606.46 万元，超支比例 2.28%。统筹基金年初预算 22,903.00 万元，支出超预算 4,340.83 万元，超预算比例 18.95%.单位：万元预算 支出 结余 超预算比例基本医疗保险 22,903.00 27,243.83 -4,340.83 18.95%第二部分 2016 年度居民医疗保险基金结算方案根据柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法（2014） 、定点机构医疗保险服务
13、协议等规定，综合当年度基金收入、实际可用总额、历年累计结余和定点机构实际支出等因素，按以下步骤确定2016 年度居民结算方案：一、 调整居民基本医疗保险年初预算指标我们在年初编制居民医疗保险预算各项指标时，通过从紧编制预算以促进各定点医疗机构加强医保基金管理。本年度结束后，结合年初预算，通过政策执行情况、基金收入情况、实际发生的医疗费用情- 7 -况等因素的综合考虑，对各定点医疗机构预算指标进行调整。（一）调整普通住院预算指标1.调整统筹人次预算指标。为了控制医疗费用的过快增涨，年初编制预算从紧编制，造成各定点医疗机构的普通住院统筹人次指标偏少，在医疗保险实际运行中，由于人口老龄化及政策的调整
14、，各定点医疗机构住院人次实际上处于不断增长的状态，各定点医疗机构实际住院统筹人次与预算指标相差甚远。因此，将 2016 年度年终预算人次指标进行调整如下：首先，确定 2016 年调整后的年初预算。即：充分考虑 2015 年度实际住院统筹人次，2016 年年初预算人次2015 年实际统筹人次的，按 2016 年年初预算人次作为调整后的2016 年年初预算； 2016 年年初预算人次 2015 年实际统筹人次的，按 2015 年实际统筹人次作为调整后的 2016 年年初预算。其次，二级和一级定点医疗机构在确定 2016 年度年初预算后，再在年初预算人次指标的基础上统一增加 20%，个别医院特殊处理
15、。市工人医院（代码 002） ，因医疗设施及住院环境得到了明显改善，2016 年 12 月医院骨科中心投入使用，开放床位数增加，且西院暂停接诊病人，病人往工人医院总院转移，同时从 2015 年 7 月开始，与三江县人民医院，融安县中医院形成医联体，参保人员就诊看病人数增多，住院人次大幅上涨。因此，住院统筹人次增加 500 人，预算指标从 8,529 人次调整为 9,029 人次。广西科技大学第一附属医院（代码 003） ，新住院大楼投入使用，服务设施改善，开放床位增加，住院统筹人次增加 100 人，住院人- 8 -次指标 1,120 人次调整 1,220 人次。柳铁中心医院（代码 004） ，
16、宁铁取消家属医疗补助，家属改为参加居民医疗保险，其中 2016 年度宁铁家属住院 625 人次，因此，住院统筹人次预算指标增加 625 人，住院统筹人次预算指标从 3,983人次调整为 4,608 人次。柳州二空医院（代码 221） 、广西区荣誉军人康复医院（代码228）新升级为二级医疗机构，而且住院人次较少，因此，住院人次指标按 2016 年度实际统筹人次作为调整后的 2016 年度年初预算指标。柳州市社会福利医院（代码 651）及鹿寨县鹿寨镇中心卫生院(代码 871) 住院人次较少，住院人次指标按 2016 年实际统筹人次指标作为调整后的 2016 年度年初预算指标。柳州福康医院（代码 2
17、29）增加服务能力和服务设施，增加中医科、眼科住院，聘请工人医院退休专家坐诊等，住院人次指标由 66人次调整为 110 人次。2.调整普通住院次均费用预算指标。年初制定居民医疗保险住院次均费用预算时，主要通过职工医保普通住院次均费用按政策比例转换而来，经过一年的运行，根据各定点医疗机构实际发生的费用，并结合当年度统筹收入情况，2016 年度年终次均住院统筹费用预算指标以年初次均住院统筹费用预算指标为基础，统一增加 50.00 元，个别定点医疗机构特殊调整。市柳铁中心医院（代码 004） ，因搬迁新大楼，医疗设施及住院环境得到了明显改善，开放床位数增加，参保人员就诊看病人数增多，住院人次大幅上涨
18、。且与同等级医院相比，其普通住院次均费用预算- 9 -指标比其他同等级同类医院低，实际住院次均统筹费用也低于其他同等级同类医院，因此，以医院实际住院次均统筹费用做为 2016 年度住院次均费用预算指标，由 3,800.00 元调整为 3,925.89 元。广西区龙潭医院(代码 104)，因广西艾滋病治疗中心、广西结核病诊疗中心设在区龙潭医院，同时，该院属专科医院，艾滋病和结核病住院治疗时间较长，次均住院治疗费用较高，艾滋病和结核病住院人数占医院总住院人数 60%左右，在 2016 年度结算时，给予适当倾斜，将其住院次均费用预算由 4,500.00 调整为 5,250.00 元。市妇幼保健院（代
19、码 711） ，属于专科医院，服务对象主要是未成年人。居民医保与职工医保的参保人群完全不同，住院疾病谱和治疗也不一样，简单按职工医保次均住院统筹费用做为居民医保指标不合理，因此，以该院的 2015 年度实际住院次均统筹费用作为 2016年度住院次均统筹费用预算指标。住院均次费用预算指标从2,300.00 元调整为 2,508.00 元。柳州市中西医结合医院（代码 511） ，该院住院次均费用指标较低，调整为同等级同类指标，因此，2016 年次均预算费用由2,600.00 元调整为 2,850.00 元。柳州市社会福利医院（代码 651） ，是精神病专科医院，住院病人主要为精神病患者，治疗时间都
20、比较长，造成住院次均费用比较大，实际住院次均统筹支出较单病种定额标准少。因此，2016 年度住院次均统筹费用预算由 5,900.00 元调整为 9,450.00 元。柳城县妇幼保健院（代码 803） ，开设了儿童康复住院病区及妇科住院病区，同时因分级诊疗制度，参保就诊人数增多，该院住院次均费用指标较低，因此，2016 年次均预算费用由 1,000.00 元调整为- 10 -1,150.00 元。融安县妇幼保健院（代码 904） ，该院住院次均费用指标较低，因此，2016 年次均预算费用由 1,000.00 元调整为 1,150.00 元。柳州三建医院（代码 223） ，聘请市中医院专家坐诊，提
21、高服务能力，加强住院标准管理，住院人数明显减少，与前三年实际统筹支出比较，该院住院次均费用指标较低，且 2015 年结算的次均预算费用为 1，900.00 元，因此，2016 年次均预算费用由 1,700.00 元调整为 1,950.00 元。柳州福康医院（代码 229） ，开放床位数增加，就诊科室增加，扩大了就诊面积，改善了医院就医环境，同时，从本市三级医院及外地大医院引起了 10 多位副高以上的专家坐诊，提高服务水平，且该院住院次均费用指标相对较低，参考同等级同服务能力的医院（和平医院）的标准，2016 年次均预算费用由 1,400.00 元调整为 1,750.00元。柳城县凤山镇卫生院（
22、代码 820） ，该院住院次均费用指标较低，因此，2016 年次均预算费用由 850.00 元调整为 961.96 元。（二）调整高费用住院预算指标1.三级各定点医疗机构年终高费用预算指标调整为：（1）2015年居民年终实际结算与 2016 年年初预算数相比，2015 年居民年终实际结算2016 年年初预算，按 2015 年居民年终实际结算作为调整后的 2016 年年初预算； 2015 年居民年终实际结算 2016 年年初预算，按 2016 年年初预算作为调整后的 2016 年年初预算指标；（2 ） 2016 年实际支出与调整后的 2016 年年初预算相比，2016 年实际支出调整后 2016 年年初预算的，按调整后 2016 年年初预算
