1、鲁东大学拟接收人员体格检查表单位（专业）： 身份证号：姓名 性别 出生年月文化程度 民族 联系方式原毕业学校或单位 婚否既往病史（包括有无精神病史）半 脱身 帽一 照寸 片（以上由本人如实填写） 主检部门骑 缝 章右 右 矫正度数：裸眼视力 左矫正视力 左 矫正度数：彩色图案及编码：眼其他眼病色觉检查 单颜色识别： 红 绿 紫 兰 黄右 公尺耳 听力左 公尺耳疾鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 疾 病面部 咽 喉口腔 唇 门 齿五官科其他医师意见签字：身长 公分 体重 公斤 皮肤淋巴 甲状腺 脊柱四肢关节 平跖足外 科其他医师意见签字：说明：1.体检时间为每周二、四早 8：00（寒暑假期间为每周四早 8：3
2、0） 。体检人员携带本人身份证及一寸近照到校医院办公室办理登记手续。2.空腹体检。为确保结果准确，体检前请勿饮酒及食用海鲜。3.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，既使取得资格，一经发现收回认定资格。4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。5.体检表由人事处存档备查。血 压 毫米 汞柱心率（次/分）发育及营养状况神经及呼吸 道 精神病史肺 及呼吸道心 脏及血管肝腹部器官 脾 肾内科其他检查 口吃 外貌异常医师意见签字：化验检查（要附化验单据） 血 肝功 尿胸部放射线检 查医师签字：体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院： 年 月 日（公章）备 注
