1、莆田市燃气燃烧器具安装维修企业资质审核申请表企业名称 （公章）法定代表人 申报日期 莆田市住房和城乡建设局制填 表 须 知一 、 本 表 适 用 于 莆 田 市 燃 气 燃 烧 器 具 安 装 维 修 企 业 资 质 证 书 的 申请 及 核 定 、 换 证 和 延 续 。二 、 本 表 要 求 用 计 算 机 打 印 ， 不 得 涂 改 。三 、 本 表 第 一 至 第 四 部 分 由 企 业 填 写 ， 企 业 应 如 实 逐 项 填 写 ， 不 得有 空 项 。四 、 本 表 数 字 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 ； 除 万 元 、 保 留 一 位 小 数 外 ， 其 余均 为 整 数
2、 。五 、 本 表 在 填 写 时 如 需 加 页 ， 一 律 使 用 A4 纸 。六 、 受 委 托 、 代 理 安 装 维 修 单 位 数 量 是 指 已 签 订 安 装 、 维 修 委 托书 的 燃 气 燃 烧 器 具 生 产 厂 家 数 量 。企业法定代表人声明本 人 （ 法 定 代 表 人 ） ：（ 身 份 证 号 码 ） ：郑 重 声 明 ， 本 企 业 填 报 的 莆 田 市 燃 气 燃 烧 器 具 安 装 维修 企 业 资 质 审 核 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、 内 容 是 真实 的 ， 在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。 本
3、 企 业 知 道 提 供 虚 假的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ， 此 次 许 可 申 请 提 供 的 资 料 如有 虚 假 ， 本 企 业 愿 接 受 燃 气 行 政 主 管 部 门 依 据 有 关 法 律 法 规 给予 的 处 罚 。（ 签 名 ） （ 公 章 ）年 月 日一、企业基本情况企业名称 联系电话地 址 邮政编码法定代表人 经济性质 国有/私营注册资金营业执照注册号负责安装维修的品牌品牌/生产厂家燃气燃烧器具生产厂家安装、维修的委托授权书情况安装委托书 家 维修委托书 家 安装维修 委托书 家在本市所设安装、维修站点情况站名 地址 负责人 联系电话 职工人数 使用面积二、企业专业技术人员状况表序号 姓名 身份证号码 专业技术职称 证书编号 发证部门1234567三、企业安装维修人员状况表序号 姓名 身份证号码 岗位证书编号 发证部门1234567891011四、企业主要设备与检测仪器序号 设备仪器名称 规格型号 数量123456789101112131415161718五、审核审批意见县级燃气行政主管部门审核意见（盖章）年 月 日设区市燃气行政主管部门审批意见业务部门意见（盖章）年 月 日机关科室意见（盖章）年 月 日行政机关审批意见（盖章）年 月 日备注
