1、1河南省危险废物经营许可证申请书法人名称： （章）申 请 情 况：首次申请 重新申请 换证申请 处置场所在地： 危险废物处置信息：1、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）： 2、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）： 3、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）： 4、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）： 联 系 人 ： 联系电话： 申请日期： 河南省环境保护厅制2一、基本情况单位名称单位代码单位所在地 市 县(区) 乡(镇) 街(村) 门牌号注册资金（百万） 固定资产（百万）法人代表 身份证号办公电话 手机 传真通讯地址 邮编联系人姓名 身份证号办公电话 手机 传真单 位信 息总人数
2、高工人数 工程师人数危险废物设施所在地 市 县(区) 乡(镇) 街(村) 门牌号危险废物名称（代码）设计处置能力（吨）申请处置能力（吨）处置场负责人 办公电话手机 传真 电子信箱危险废物处置场信息处置场联系人 电话 手机申 请原 因（一）新建危险废物经营设施 （二）改建、扩建原有危险废物经营设施 （三）增加危险废物经营类别 （四）改变危险废物经营方式 （五）经营危险废物超过原批准年经营规模以上 （六）经营许可证到期换发新证 处置设施建设日期 处置设施运行日期3二、地表水及地下水功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m 2总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂
3、 综合利用厂 绿化面积五、设施所在地的地质结构4六、厂区平面图：平面图应采用电脑绘制，并标明：1、设施法定边界；2、进货和出货地点及路线；3、危险废物贮存设施地点；4、危险废物处理、处置设施地点等。5七、危险废物的来源及特性描述:序号 废物名称 代码 主要产生源危险成分及其比例 危险特性 物理、化学性质形态及贮存方法八、主要原辅材料及其危害序号原辅材料名称 代码 物理、化学性质及其危害性 用量是否属于危险化学品 贮存方法6九、危险废物处理、处置工艺1、处理、处置的原理及工艺流程2、主要生产设备序号 名 称 规格型号 设计能力 实际能力 数 量 其他技术参数73、包装、运输工具及其贮存设施序号
4、名 称 规格型号 设计能力 实际能力 数 量 其他技术参数4、 污染防治设施序号 名 称 规格型号 设计能力 实际能力 数 量 其他技术参数8十、省环境保护行政主管部门审批意见经办人： 审批人：单位盖章年 月 日9填表说明：申请危险废物经营许可证单位需提交以下材料：初次申请1、危险废物经营许可申请书。2、企业法人营业执照和企业代码证复印件。3、环评报告批复及“三同时”验收有关材料。4、有 3 名以上环境工程专业或相关专业中级以上职称，并有 3 年以上固体废物污染治理经历的技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件；技术人员 3 年以上固体废物污染治理经历的证明材料由申请单位出具并加盖公章。
5、5、有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具的证明材料。如交通部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证，危险货物运输驾驶员证的复印件，无危险货物允许资质的申请单位应提供与拥有相关危险货物运输资质的单位签订的运输协议（或合同）的复印件,运输工具清单（包括车辆型号、运输年限） 。6、有符合国家或地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备的证明材料：如：包装工具照片或图样及文字说明，中转和临时存放设施、设备图纸及文字说明，贮存设施、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件等。7、有符合国家或省、自治区、直辖市危险
6、废物处置设置建设规划，国家或地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防止设施的证明材料。如：(1)处置设施、设备和配套污染防治设施的文字说明;(2)现有设施提供环境保护设施竣工验收意见及最近一年内的环境监测报告;(3)提供论证其符合危险废物集中焚烧处置工程建设技术要求（试行） （环发200415 号）及危险废物安全填埋处置工程建设技术要求 （环发200475 号）的各项证明材料;(4)经营易燃易爆化学品废物的，需提供消防部门的证明;经营剧毒化学品废物的，需提供公安部门的证明，经营危险化学品废物的，需提供安全生产评估报告;(5)建设项目工程质量、消防和安全验收的证明材料。8、与所经
7、营的危险废物类别相适应的处置技术和工艺的说明材料。如：(1)危险废物预处理工艺及其说明;(2)危险废物处置工艺及其说明。9、保证危险废物经营安全的规章制度、环境监测制度污染防治措施和事故应急救援预案等。包括：(1)规章制度。(a)执证单位如何了解所接收的危险废物与危险废物转移联单所列危险废物相一致;(b)应分析何种成分;(c)对拟接受的废物如何取样;(d)拟采取的测试分析方法;(e)重复测试的频率;(f)每批废物的接收标准和拒绝标准。(2)安全措施。(a)控制进入危险废物贮存、处10置设施的安全措施;如：设置 24 小时的监控系统，对进出危险废物贮存、处置设置进行持续监测和控制等;(b)对易燃
8、、反应或不相容废物的安全管理措施;(c)对应急设备、警报和确保人员及设备通过的最低通道空间的维护和定期监测的措施等;(3)内部监督管理措施和计划。(4)人员培训计划；(5)突发事故应急计划；(6)环境监测措施；(7)发生突发事故造成环境污染时，消除污染的资金保障措施。10、土地性质证明复印件，以填埋方式处理危险废物的，应当提交填埋场所土地使用权证书复印件。11、危险废物综合利用、处理处置协议书复印件。12、所在地县（区）级和地（市）级环保部门的初审意见(正式公文)。换证1、危险废物经营许可证申请书。2、危险废物经营许可证复印件（正副本） 。3、所在地县（区）级和地（市）级环保部门出具的同意换证文件（正式公文） ，文件应包括经营单位现有主要生产设备和污染防治设施的名称、规格型号、设计及成产能力，经营期间主要污染物排放监测数据和固体废物处理处置情况，以及守法经营情况。4、有监测资质部门出具的近期企业生产区域及周边范围内的大气、土壤、水、噪声等污染物的监测报告。5、企业法人营业执照和企业代码证复印件。6、危险废物综合利用、处理处置协议书复印件。7、事故应急预案的定期演练记录和证明材料。8、危险废物管理计划。9、企业持证期间工作总结。10、原危险废物经营许可证（正副本）复印件，领新证时，须将过期证件退回。
