1、河 南 省 省 院 科 技 合 作 项 目申 请 书项目名称： 申请单位（公章）： 合作单位： 推荐部门（公章）： 填报时间： 年 月 日河南省科学技术厅制1填 报 说 明1填写说明（1） “项目申请书”各项内容必须如实填写，所附材料齐全，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。（2） “项目申请书”要求项目研究、开发目标明确，内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学合理，阶段目标和年度进展计划明确，经费预算合理。（3） “项目申请书”中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外文缩写应注明全称。（4） “项目申请书”中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献
2、、证明文件等材料应作为附件一同报送，规格统一使用 A4 纸，打印文字采用 4 号宋体字。（5） “项目申请书”经省直主管部门、省辖市（省直管县、市）科技主管部门、国家级高新技术开发区管委会、国家郑州经济技术开发区签署意见并盖章后一式五份报送。2附件要求（1）项目可行性研究报告；（2）合作协议书；（3）项目技术情况的证明文件（包括科技奖励证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等） ；2申请单位基本情况单位名称单位性质 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他单位研发平台 1、 省 国 际 联 合 实 验 室 2、 省 国 际 科 技 合 作 基 地 3、 省 院 士 工 作
3、站 4、 省 工程 技 术 研 究 中 心 5、 省 重 点 实 验 室 6、 国 家 国 际 科 技 合 作 基 地 7、 国 家 工 程 技术 研 究 中 心 8、 国 家 重 点 实 验 室 （ 含 培 育 基 地 ） 9、 市 级 研 发 中 心 10、 其 它企业登记注册类型 1 、 国 有 企 业 2、 集 体 企 业 3、 股 份 合 作 企 业 4、 联 营 企 业 5、 有 限 公 司6、 股 份 有 限 公 司 7、 私 营 企 业 8、 港 澳 台 投 资 企 业 9、 外 商 投 资 企 业注册时间 组织机构代码 - 地 址联 系 人 电话 传真 邮编职工总数 技术人员
4、 中高级技术人员开户银行 银行信用等级合作单位概况单位名称主管部门单位性质 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 4、其他企业登记注册类型 1 、 国 有 企 业 2、 集 体 企 业 3、 股 份 合 作 企 业 4、 联 营 企 业 5、 有 限 公 司6、 股 份 有 限 公 司 7、 私 营 企 业 8、 港 澳 台 投 资 企 业 9、 外 商 投 资 企 业地 址联 系 人 电话 传真 邮编项目主要参加人员姓名 性别 出生年月 学历 职称（职务） 从事专业 工作单位3项目基本情况项目名称项目类别 基础研究 科技攻关 成果转化 项目起始时间 年 月 计划完成时间 年 月项目负责人 职
5、务 学历 电话合作方负责人 职务 学历 电话参与合作的方式技 术 领 域 1、现代农业 2、装备制造 3、新材料 4、新能源5、电子信息 6、生物医药 7、生态环保 8、其它预 期 成 果 形 式 1、论文论著 2、研究报告 3、新产品或农业新品种 4、新设备 5、新材料 6、新工艺或方法 7、软件 9、其他年产量 （吨、台、套） 就业人数年销售收入 年创汇年缴税总额 年净利润项目达产时经济效益预计（万元）市场占有率 国内： % 国外： %项目主要研究、开发内容（约 300 个汉字）45项目提出的依据和意义（说明国家产业技术政策，国内外相关领域技术发展水平和趋势及存在的问题，并列出主要参考文献
6、）6项目内容及目标（创新点、实施方案、技术关键、技术路线和技术经济指标等）7具备的条件（已具备的试验手段、技术力量、管理水平、前期科研基础、中试后接产单位及专利获得等情况）合作的内容和方式（合作的内容，已具备基础条件，合作对方具有的自主知识产权，合作的方式等）8经济、社会和环境预期效益计划进度9项目经费概算资金来源 预算金额（万元） 备 注国家拨款申请省财政拨款市（县）财政匹配单位自筹其他来源合计资金支出预算 预算金额（万元） 其中，申请省财政拨款（万元） 备 注设备费材料费测试化验加工费燃料动力费差旅费会议费国际合作与交流费出版/文献/信息传播/知识产权事务费劳务费专家咨询费管理费其他支出合计
