1、- 5 -燃气设施的工程竣工验收备案表企 业 名 称：（公章）填 表 日 期： 年 月 日福建省住房和城乡建设厅 制- 6 -填 表 须 知一 、本 表 格 一 式 三 份 ，适 用 于 福 建 省 行 政 区 域 内 的 燃 气 经 营 许 可证 申 请 及 核 定 、换 证 和 延 续 。二 、本 表 要 求 用 计 算 机 打 印 ，不 得 涂 改 。三 、企 业 应 如 实 逐 项 填 写 ，不 得 有 空 项 。四 、本 表 数 字 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 ；除 万 元 、 保 留 一 位 小 数 外 ，其 余 均 为 整 数 。五 、本 表 在 填 写 时 如 需 加 页
2、，一 律 使 用 A4（210297mm）纸 。企业法定代表人声明- 7 -本 人 （法 定 代 表 人 ） （身 份 证 号 码 ）郑 重 声 明 ，本 企 业 填 报 的 燃 气 经 营 许 可 申 请 书 及 附 件 材 料 的全 部 数 据 、内 容 是 真 实 的 ，在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。本 企 业知 道 提 供 虚 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次 许 可 申 请 提 供的 资 料 如 有 虚 假 ，本 企 业 愿 接 受 燃 气 行 政 主 管 部 门 依 据 有 关 法 律 法规 给 予 的 处 罚 。本
3、次 申 请 的 燃 气 经 营 类 别 ：经 营 区 域 为 ：（签 名 ） （公 章 ）年 月 日一、企业基本情况企 业 名 称详 细 地 址建 立 时 间 邮 政 编 码经 济 性 质 注 册资 本 金企 业 法 人营 业 执 照编 号开 户 银 行及 帐 号联 系 电 话 企 业 网 址- 8 -固 定 资 产 原 值 ： 万 元 ；净 值 万 元 。流 动 资 金 ： 万 元职 工 总 数 人 ，其 中 管 理 人 员 人工 程 技 术 人 员 人 ，其 中 专 职 人安 全 生 产 管 理 人 员 人 ，其 中 专 职 人供 应 用 户 户 ，其 中 供 应 民 用 户 户年 供 应
4、 燃 气 ，天 然 气 万 立 方 米 ，人 工 煤 气 万 立 方 米 ，液 化 石 油 气 吨 。主要设备情况共 有储 配 站 座 ，贮 罐 总 容 积 m3（ m3+ m3+ m3），其 中 残 液 罐 m3（ m3+ m3+ m3）；混 气 厂 座 ，贮 罐 总 容 积 m3（ m3+ m3+ m3）；瓶 组 站 个 ；供 应 站 点 个 。注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、企业简介- 9 -注：本简介可复制加页。三、企业组织机构框图- 10 -四、企业法定代表人简历- 11 -姓名 性别 出生
5、年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业经理简历- 12 -姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业技术负责人简历- 13 -姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业安全负责人简历- 14 -姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的技术和经济管理人员名单
