1、 安徽医科大学标准化病人申请表姓名: 性别: 男 女 年龄： 省份: 城市: 住址: 邮编： 手机： 工作电话： 住宅电话： 电子邮箱： 当前或既往的职业： 文化程度：小学 初中 高中 大学 研究生及以上您是否是中华人民共和国公民? 是 否出生日期: 民族： 身高 (大约) ： 体重 (大约) ： 您是否抽烟? 是 否 曾经您是否饮酒? 是 否 如果是，饮酒量： 偶尔 少量 一般 酗酒您是否听说过标准化病人？ 是 否 如果是，通过何种途径了解： 您以前是否当过标准化病人? 是 否 如果是，在哪里从事过标准化病人? 您为什么对标准化病人项目感兴趣?您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗? 请具
2、体列举:您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力，请具体说明：您是否有纹身或者穿环? 您过去到医院就诊经历包括： 门诊 住院 手术就诊的医院包括哪些： 社区（县级）卫生服务中心 区级医院 省市级医院 您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查？ 是 否您哪些时间段可用于接受训练或测试?本校学生里是否有您的亲属? 或 本校学生里是否有您的密友? 我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的，并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解校方会核查我所填写的信息。签名 日期 请将本表格发送到以下地址 e-mail：,并注明“应聘标准化病人” ，并扫描以下二维码加入微信报名群，后期相关事宜将在群内通知。
