老年人服务需求调查表2页.doc

老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！一、基本信息姓名：_(自愿原则) 联系方式：_性别：_ 出生年月：_ 子女数量：_男_女二、居住情况：独居 夫妻相伴 与子女居住 由保姆照顾三、身体状况：健康 一般 差（请填写：是否有过以下病史A高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_)四、受教育程度：小学 中学 大学 其他五、退休前主要从事什么工作：干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员） 工人 个体 务农 军人 其它（家务、临时工）七、您是否知道本社区有