职工个人健康状况调查表2页.doc

职工个人健康状况调查表中国石化职工身体健康状况调查表单位：岗位：姓名： 性别： 年龄： 民族：婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶 再婚配偶健康状况良好 欠佳 卧床 已故个人史月经期初潮 岁 周期 天 绝经 岁生育史生产 胎 足月 早产 流产过敏史过敏药物名称：有害物接触史无 有 接触时间 年 粉尘其他有害物质：疫区生活史无 有 生活时间 年 何种疫区生活行为饮食习惯肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷饮酒情况不饮 偶饮 常饮吸烟情况不吸 偶吸 常吸 支/日