1、1检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申 请 填 报 日 期： 年 月 日北京市质量技术监督局编制2企 业 承 诺依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。5、经对照检验检测机构资质认定评审准则
2、及相关规定，本检验检测机构满足检验检测机构资质认定评审准则及相关规定要求。6、本检验检测机构保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为。检验检测机构法定代表人签名 ： （单位公章）日期： 年 月 日非法人机构最高管理者签名： （单位公章）日期： 年 月 日 31、检验检测机构概 况1.1 检 验 检 测 机 构 名 称 ： 检 验 检 测 机 构 注 册 地 址 ： 办 公 地 址 ： 实 验 室 地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail：法 定 代 表 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ：负 责 人 /联 系 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手
3、 机 ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 行 业 、 行 政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail：负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.4 检 验 检 测 机 构 设 施 特 点 （ 可 多 选 ） ：固 定 ； 临 时 ； 可 移 动 ； 多 场 所 1.5 检 验 检 测 机 构 类 别 ： 1.5.1 检 验 检 测 机 构 法
4、律 地 位法 人 ； 非 法 人 1.5.2 法 人 机 构 或 非 法 人 机 构 所 属 法 人 单 位 的 性 质 ：事 业 ； 企 业 ； 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况 ：2.1 申 请 类 型 ： 资质认定； 资质认定+实验室认可2.2 评 审 类 型 （ 可 多 选 ） ： 首 次 ； 扩 项 ； 复 评 审 ； 迁 址 ； 标 准 变 更 机 构 名 称 变 更 ； 机 构 地 址 名 称 变 更 ， 其 他 2.3 获 取 证 书 情 况 ：资质认定证书编号： 证书有效截止日：实验室认可证书编号： 证书有效截止日：43.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类
5、别 （ 选 择 本 本 实 验 室 所 属 的 专 业 领 域 ， 必 须 选 择 一 个 ） ：A-机械汽车；B-化工；C-轻纺商贸；D-电力；E-有色冶金；F-水利海洋供排水；G-国土资源；H- 信息产业；J-石油；K- 科研教育 ；L-安全生产；M- 建材；N-铁道；P-交通；Q-食品、微生物；R-建设工程及室内空气；S-卫生医药；T-煤炭；U-环保；V-农牧鱼林；W- 国防科工；X-公安 ；Y-计量校准；Z-质检系统及其他；I-检查机构及司法鉴定4. 检 验 检 测 机 构 资 源 ：4.1 实 验 室 总 人 数 ： 名高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业
6、技 术 职 称 名 ， 占 ；初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占 %。4.2 检 验 检 测 机 构 资 产 情 况固 定 资 产 原 值 ： 万 元仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ）产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 合 资 %4.3 检 验 检 测 机 构 总 面 积 ： （ m2）检 测 室 面 积 ： （ m2） ； 恒 温 室 面 积 ： （ m2） ； 户 外 检 验 场 地 面 积 ： （ m2） 。产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %；4.4. 多 场 所 名 称 、 地 点 （ 仅 限 本 市 范 围 内 在 注 册
7、 地 以 外 设 置 两 个 以 上 固 定 检 测 场 所并 对 外 开 展 检 测 业 务 的 实 验 室 须 填 写 此 项 ， 单 一 工 作 场 所 的 不 填 此 项 ） ： 5. 附 表 ：附 表 1： 检 验 检 测 机 构 能 力 申 请 表 。附 表 2.1： 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2： 授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图附 表 4： 检 验 检 测 机 构 人 员 一 览 表附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 一 览 表6 随 申 请 书 提 交 的 其 它 材 料 ：6.1 申 请 人
8、 组 织 机 构 代 码 证 书 副 本 的 原 件 、 复 印 件 及 IC 卡 ； 6.2 申 请 人 营 业 执 照 或 事 业 法 人 证 书 或 社 团 法 人 证 书 副 本 的 原件、复印件； 56.3 其 它 证 明 文 件 和 材 料 （ 适 用 时 ） ： 6.3.1 非 法 人 实 验 室 所 属 法 人 单 位 的 有 效 证 照 副 本 复 印 件 ； 6.3.2 非 法 人 实 验 室 所 属 法 人 单 位 出 具 的 实 验 室 能 独 立 承 担 第 三 方 公 正 检 验 、 独立 行 文 和 开 展 业 务 活 动 、 有 独 立 财 务 帐 号 或 帐
9、目 、 独 立 核 算 的 书 面 声 明 ； 6.3.3 法 人 代 表 和 非 法 人 实 验 室 最 高 管 理 者 （ 受 权 人 ） 同 时 签 字 的 法 人 委 托 代 理授 权 书 ； 6.3.4 所 属 法 人 单 位 出 具 的 非 法 人 实 验 室 最高管理者的任命文件复印件； 6.3.5 典 型 实 验 报 告 ； 6.3.6 管 理 手 册 ； 6.3.7 程 序 文 件 ； 6.3.8 实 验 室 工 作 场 所 所 有 权 或 有 效 的 使 用 权 证 明 复 印 件 ； 6.3.9 独 立 调 配 使 用 检 测 仪 器 、 设 备 的 固 定 资 产 证
10、明 文 件 ； 6.3.10 专 业 技 术 人 员 和 管 理 人 员 有 效 的 身 份 、 人 事 （ 劳 资 ） 关 系 证 明 、 执 业 资 格和 中 级 以 上 技 术 职 称 证 明 ； 6.3.11 管 理 体 系 内 部 审 核 及 管 理 评 审 记 录 ； 6.3.12 从事特殊检测/校准人员资质证明。 注 ： 以 上 6.3.5 6.3.12 证 明 文 件 和 材 料 可 在 受 理 后 直 接 提 交 给 评 审 组 。7 希 望 评 审 时 间 ： 年 月 日 至 年 月 日6附表 1 检 验 检 测 机 构 能 力 申 请 表地址（多场所的分别填写）： 第 页
11、共 页检测产品/ 检测项目/参数 检测标准（方法）序号类别 序号 名称 名称及编号（含年号）限制范围或说明所涉及的仪器设备配置一览表序号7注： “检测项目/参数名称 ”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名 1称分别排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/ 类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别；当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的 90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过 3个时，可以使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”
12、中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；申请资质认定的检测能力所依据的标准一般为国家、行业、地方标准；采用其他标准或方法的应注明：“发布的组织名称” 、编号/年号等内容，同时在“限制范围或说明栏”中标注“仅限特定委托方合同约定” ；每个检测项目/参数所涉及的仪器设备配置一览表序号须填写附表 5.仪器设备（标准物质）配置一览表第一栏序号，不得漏项；多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。附 表 .1授 权 签 字 人 申 请 一 览 表姓 名序号 正 体 签 名职务 职称 申请授权签字领域 备注8机构负责人签名： 日期：附 表 2.2 授权签字人申请表实验室名称： 9姓 名
13、： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 现在部门/岗位： 特殊行业执业资格证书编号及有效截止日期： 电话： 传真： 电子邮件： 申请非食品授权签字领域： 申请食品授权签字领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训、取得何种执业资格证书： 从事检验检测工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注： 申请人每人填写一张；10附表 3组 织 机 构 框 图注：独立法人实验室需画出本实验室内（各部门） 、外（行政或业务指导）部关系；非法人实验室应画出本实验室在所属法人中所处位置、与实验室相关的部门；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；请在此页的空白处加盖本单位财务章和开户银行帐号的印章。
