一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-规范签名12.诊断不完整-完善诊断13.病程及医嘱有修改-各项操作均应在病程记录中详细记录14.签知情同意书者为非授权人-按要求执行（单否） 15.病程记录未体现抗生素使用分级管理-抗生素分级管理16.病程记录中查房时间位点不明确-手术标本未提是否送病检17.技术操作未签字18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。19.治疗计划不具体，如无拟
