肺结核随访表2页.doc

肺结核患者随访服务记录表 姓名： 编号-随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员1医生 2家属3自服药 4其他1医生 2家属3自服药 4其他1医生 2家属3自服药 4其他1医生 2家属3自服药 4其他 随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或咳痰4胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降/