肿瘤病例随访卡(共1页).doc

附件4佛山市肿瘤病例随访卡随访方式 入户 电话 信件 门诊 通过第三人了解随访结果 拒访 完成 未完成 查无此人 搬到本社区以外姓名： 性别： 年龄： 家庭电话： 身份证号码： ICD-10： ICD-O-3：肿瘤诊断： 病理学类型： 确诊时间： 是否本市户籍人口 是 否 户籍地址： 省 市 县/区户籍地址是否有误 是 否 如有，新地址：是否本市常住人口 是 否 常住地址： 省 市 县/区 常住地址是否有误 是 否 如有，新地址： 目前病情 稳定 好转 恶化 其他