肿瘤病例随访卡1页.doc

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附件4佛山市肿瘤病例随访卡随访方式 入户 电话 信件 门诊 通过第三人了解随访结果 拒访 完成 未完成 查无此人 搬到本社区以外姓名: 性别: 年龄: 家庭电话: 身份证号码: ICD-10: ICD-O-3:肿瘤诊断: 病理学类型: 确诊时间: 是否本市户籍人口 是 否 户籍地址: 省 市 县/区户籍地址是否有误 是 否 如有,新地址:是否本市常住人口 是 否 常住地址: 省 市 县/区 常住地址是否有误 是 否 如有,新地址: 目前病情 稳定 好转 恶化 其他

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