胎膜早破知情同意书(共4页).doc

胎膜早破知情同意书姓名: 性别：女 年龄： 病区： 床号： 住院号：术前诊断： 孕 产 孕 周 位 胎膜早破胎膜早破常病因有：1、阴道炎引起的上行感染。2、双胎或羊水过多。3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。4、微量元素缺乏胎膜张力下降。5、宫颈内口松弛。对母体影响：1、产褥感染、伤口愈合。2、胎盘早剥。3、头盆不称或胎位异常造成难产。4、感染后引起产后出血。5、其他对胎儿的影响：1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。3、同意 不同意 使用贵重药品。我明确表示：