脑卒中筛查表(共6页).docx

附件62014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查）知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名： （下表中 红色项表示必填 蓝色是填表说明）一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称： 建档日期：年月日社区：城市 农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息姓名： 性别：男 女民族： 族身份证号：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家