1、医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日受理日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号湖 南 省 卫 生 厅 制附表 52填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3附表 5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表 5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5. 附表 5-2 法定
2、代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。6附表 5-3 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。7附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。8附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科” ，并于备注栏注明“颈椎病专科” 。9附表 5-4 在每项空格中填写相应项目
3、的人数。10附表 5-4-1 职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。11附表 5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 5-4-2“管理人员、工程技术人员12附表 5-4-1 卫生技
4、术人员数应为“中医医生” 、 “西医医生” 、 “中药人员” 、 “西药人员” 、 “检验人员” 、 “护理人员” 、 “放射技术人员” 、 “口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13附表 5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14附表 5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15附表 5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和附表 5-13传统康复治疗的人员。16. 附表 5-5 按医疗机构基本
5、标准中的医疗设备标准逐项填写。4医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 开业日期 年 月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：设置审批机关： 设置审批文号：经营性质：营利性非营利性(政府办）非营利性( 非政府办)（ ）设置单位： 组建负责人：机构类别： 机构级别：所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区( 盟)属 省辖市区、地 辖 市属 县(旗)属 街道办事处属 乡( 镇)属 村属 其它 （ ）主管单位名称：服务对象： 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话 传真 邮政编码姓名 性别
6、男女 姓名 性别男女出生日期： 年 月 日 出生日期： 年 月 日职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历 专业主要负责人 最高学历 专业占地面积 M2建筑面积 M2绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 M2注册资金：万元资金总计：万元固定资金：万元流动资金： 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他服务核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数备注附表 5-25医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 床 位 数 核定 代码 诊疗科目 床 位 数 核定01. 预防保健科 05. 妇产科 05.01 妇科专业 02. 全科医疗科 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业 0
7、3. 内科 05.04 优生学专业 03.01 呼吸内科专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 06. 妇女保健科 03.04 心血管内科专业 06.01 青春期保健专业 03.05 血液内科专业 06.02 围产期保健专业 03.06 肾病学专业 06.03 更年期保健专业 03.07 内分泌专业 06.04 妇女心理卫生专业 03.08 免疫学专业 06.05 妇女营养专业 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 07. 儿科 07.01 新生儿专业 04. 外科 07.02 小儿传染病专业 04.01 普通外科专业 07.03
8、 小儿消化专业 04.01.01 肝脏移植项目 07.04 小儿呼吸专业 04.01.02 胰腺移植项目 07.05 小儿心脏病专业 04.01.03 小肠移植项目 07.06 小儿肾病专业 04.02 神经外科专业 07.07 小儿血液病专业 04.03 骨科专业 07.08 小儿神经病学专业 04.04 泌尿外科专业 07.09 小儿内分泌专业 04.04.01 肾脏移植项目 07.10 小儿遗传病专业 04.05 胸外科专业 07.11 小儿免疫专业 04.05.01 肺脏移植项目 04.06 心脏大血管外科专业 08. 小儿外科 04.06.01 心脏移植项目 08.01 小儿普通外科
9、专业 04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 04.10 重症监护（外科） 08.04 小儿胸心外科专业 附表 5-3-16代码 诊疗科目 床 位 数 核定 代码 诊疗科目 床 位 数 核定08.05 小儿神经外科专业 15. 精神科 15.01 精神病专业 09. 儿童保健科 15.02 精神卫生专业 09.01 儿童生长发育专业 15.03 药物依赖专业 09.02 儿童营养专业 15.04 精神康复专业 09.03 儿童心理卫生专业 15.05 社区防治专业 09.04 儿童五官保健专业 15.06 临床心理专业 09.0
10、5 儿童康复专业 15.07 司法精神专业 10. 眼科 16. 传染科 16.01 肠道传染病专业 11. 耳鼻咽喉科 16.02 呼吸道传染病专业 11.01 耳科专业 16.03 肝炎专业 11.02 鼻科专业 16.04 虫媒传染病专业 11.03 咽喉科专业 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 12. 口腔科 12.01 口腔内科专业 17. 结核病科 12.02 口腔颌面外科专业 12.03 正畸专业 18. 地方病科 12.04 口腔修复专业 12.05 口腔预防保健专业 19. 肿瘤科 13. 皮肤科 20. 急诊医学科 13.01 皮肤病专业 13.02
11、性传播疾病专业 21. 康复医学科 14. 医疗美容科 22. 运动医学科 14.01 美容外科 14.02 美容牙科 23. 职业病科 14.03 美容皮肤科 23.01 职业中毒专业 14.04 美容中医科 23.02 尘肺专业 14.05 医疗美容心理诊断 23.03 放射病专业 14.06 美容医疗应用技术 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 附表 5-3-27代码 诊疗科目 床 位 数 核定 代码 诊疗科目 床 位 数 核定24. 临终关怀科 32.10 放射治疗专业 25. 特种医学与军事医学科 50. 中医科 50.01 内科专业 26. 麻醉科 50.0
12、2 外科专业 50.03 妇产科专业 27. 疼痛科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 28. 重症医学科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 30. 医学检验科 50.08 口腔科专业 30.01 临床体液，血液专业 50.09 肿瘤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.10 骨伤科专业 30.03 临床生化检验专业 50.11 肛肠科专业 30.04 临床免疫、血清学专业 50.12 老年病科专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 50.13 针灸科专业 50.14 推拿科专业 31. 病理科 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 32. 医学
13、影像科 50.17 预防保健科专业 32.01 X线诊断科专业 32.02 CT诊断专业 51. 民族医学科 32.03 磁共振成像诊断专业 51.01 维吾尔医学 32.04 核医学专业 51.02 藏医学 32.05 超声诊断专业 51.03 蒙医学 32.06 心电诊断专业 51.04 彝医学 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.05 傣医学 32.08 神经肌肉电图专业 32.09 介入放射学专业 52. 中西医结合科 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：附表 5-3-38医 院 业 务 科 室（多个业务科室之间请用半角“， ”隔开，如无业务科室请填“无” ）备注：注：业务
14、科室指临床科室和医技科室。机构分类登记表医疗机构名称：执业许可证登记号： 法定代表人：主要负责人： 服务对象设置单位： 申明性质注册资金总额，投资渠道来源和性质：收支结余的使用去向或盈余分配方式：其他需要说明的情况：注：投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。附表 5-49人 员 情 况（一）职工总数 其中卫生技术人员数 其他技术人员数 行政后勤 人员数主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理中医师中 医医 生主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师西 医医 生主任中药师 副主任
15、中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中 药人 员主任西药师 副 主 任 西 药 师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西 药人 员主任检验师 副 主 任 检 验 师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射技 术人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口 腔技 术人 员中 西 医 结 合 医 师 其 他 技 师 其 中 ： 营 养 师 助 产 士 其他技士其中：营养士 其他中医 其 他 初 级 卫 技 人 员 其中：中医学 徒 一技之长其 他卫 技人 员研究员 副研究员
16、 助理研究员 实习研究员研 究人 员教授 副教授 讲师 助教教 学人 员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 会人 员高级职称 中级职称 工人 康复诊疗人员 乡村医生 村卫生员其 他人 员附表 5-5-110人 员 情 况（二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 （中医类）主任西医师 副 主 任 西 医 师 主治西医师 住院西医师 助理医师 （西医类）主任中药师 副 主 任 中 药 师 主管中药师 中药师 中药士主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士其 他 技 术 人 员 其中：高级 中 级 初级 无职称人员管理人员附表 5-5-2
