自费药品、材料使用知情同意书1页.doc

华蓥市人民医院自费药品、医用材料使用知情同意书 201 年 月 日患者姓名：性别：男 女年龄： 岁 病历号：医保类别： 职工医疗保险 居民医疗保险 农合医疗保险 其他：尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。需使用材料及药品 由经治医师根据手术麻醉的需求告知患者自费药品、医用材料的名称、规格、数量、型号等 （药品项目名称x数量） （医用材料项目名称）患者本人或被授权委托人意见： 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承担费用的情况