特种作业人员体检表.DOC

1特种作业人员体检表注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。姓名 性别 年龄身份证号作业类别 参加工作 时间照 片工作单位 联系电话（手机）身高 cm 四肢外科体重 kg 关节医师意见（签字）：心率 次/分内科 血压 毫米 汞柱 内脏神经及精神医师意见（签字）：左： 左： 辨色力眼裸眼视力 右：矫正视力 右：辨色 其他眼疾左：听力右： 嗅觉五官科耳耳疾鼻 鼻及鼻窦疾病医师意见（签字）：体检结论医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：年 月 日本人如实申告（具有，不具有）下列疾病或者情况：器质性心脏病 高血压 癫痫 眩晕症 恐高症 美尼尔氏症 精神病 神经官能症 脑外伤后遗症（注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业） 本人签字： 年 月 日