1、田阳县低保五保对象住院医疗救助申请审批表申请人姓名 性别 民族 身份证号码残疾人 是 否 残疾等级 级申请时身份 城市低保对象 城市低保“三无人员” 农村低保对象 五保户医疗保险类型医疗保险类型职工医保 居民医保 新农合职工医保 居民医保 新农合 医保证号码医保证号码居民大病保险对象 是 否 医疗保险是否已报销 已报未报 大病保险是否已报销 已报未报自我救助情况 是否办有个人商业医疗保险 有 无 是否获得社会定向医疗捐助 有 无自我救助金额 获得个人商业医疗保险赔付 元 获得社会定向医疗捐助 元领取低保金（五保供养金）银行名称开户账号 开户人 姓名所患病种名称 基本医疗单病种付费病种 是 否
2、申请承诺：本申请人（本监护人、代理人）了解自治区住院医疗救助政策，所提交的相关材料真实有效。如本申请人（本监护人）属于骗取医疗救助行为，本申请人（本监护人）将承担相应责任，并由民政部门按所获取医疗救助资金的3倍予以处罚。申请人签名（或姓名）： 监护人签名（或姓名）： 代理人（签名）：联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日经审查，申请人 _ _桂民发201351号和桂民发201367号规定的住院医疗救助资格条件，_ ， 拟_ 按照广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法第四条_之规定给予其住院医疗救助。经办人签名： 年 月 日经审核，_ _ 给予申请人住院医疗救助。审核人签名： 年 月 日 审批意见 经审定，_ _ 给予申请人住院医疗救助。田阳县民政局负责人签名： （公章）年 月 日
