1 南方医科大学顺德医院住院医师培训社会学员报名表报 考 专 业 基 地 名 称 ： 报 考 专 业 职 位 代 码 ：姓 名 性别 民 族出生年月 籍贯 政 治 面 貌现 户 籍 地 省 市（县） 婚 姻 状 况身份证号码 联 系 电 话通讯地址 邮 编贴相片报考专业 是否同意 调剂毕业院校 毕 业 时 间所学专业 学 历 及 学 位外 语 水 平 计 算 机 水 平工作单位 单 位 性 质裸视视力 矫 正 视 力 身高专业技术资格 职 业 资 格 执 业 资 格基 层 工 作 情 况 及考核结果学习、工作经历（何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从中学开始，按时间先后顺序填写） 2 姓 名 与本人关系 工作单位及职务 户籍所在地家 庭成 员及 主要 社会 关系有 何特 长及 突出 业绩奖 惩情 况审 核意 见审核人： 审核日期： 年 月 日备 注说明：1、此表用蓝黑色钢笔填写，字迹要清楚；2、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的， 责 任自负。
