1、行政权力清单栏目内容建设工程消防设计备案申报表建设单位（印章）： xxxx 初级中学 填表日期 201x 年 xx 月 xx 日建设单位 xxxxxx 初级中学 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 xxx 联系电话 xxxxxxx工程名称 xx 中学改造工程（多功能厅、校总办） 项目 联系人 xxx 联系电话 xxxxxxxx工程地址 xxx 光明东道南侧、xx 中学院内 开工日期 xxxx 计 划 竣 工 日 期 xxxx类 别 新建 扩 建 改建（ 装修 建筑保温 改 变 用途） 使用性质单多层公共建筑工程投资额（ 万 元 ） xxxx 施工许可文号 xxxxxxxxx单位类别 单位
2、名称 资质等级 法 定 代 表 人 /主要 负 责 人 联系人 联系电话设计单位 xxxxxx 建设工程设计有限公司 xxx xx xxx xxxxxXxxx 建筑工程有限公司施工单位监理单位层 数 建筑面积（m 2）单体建筑名称 结构类型 耐火等级地上 地下建筑高度（m）占地面积（m2） 地上 地下多功能厅 框架 二级 6 0 6 696.70 696.70 0总校办 框架 二级 4.2 0 4.2 292.98 292.98 0设置位置 总容量（m 3）设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体 储罐（干式 湿式） 其他储罐储存形式 地 上 半 地 下 地
3、下 储存物质名称堆场 储 量 储存物质名称材料类别 A B1 B2 保温层数建筑保温使用性质 原有用途装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2） 装修层数装修工程使用性质 原有用途消防设施室内消火栓系 统 室外消火栓系 统 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统气体灭火系 统 泡沫 灭火系统 其他灭火系统疏散指示标 志 消防 应急照明 防烟排烟系统 消防电梯灭火器 其他：其他需要说明的情况：说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应
4、如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或 编造事实，否 则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联 系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“”，表示可供 选择，在选中内容前的“” 内画 。5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计文件；（4）施工许可文件；（5）法律、行政法规规定的其他材料。依
5、法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的， 应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有建设工程消防监督管理规定第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中 “证明文件”、“ 许可文件”、 “合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
