1、厦门市申请社会救助居民家庭经济状况核对申请表（区） （街道、镇） 联系人 联系电话 1救助类别城乡低保 特困人员 低收入家庭 其他（ ） 请在前小框内勾选2家庭基本情况家庭成员基本信息姓 名 与申请人 关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息姓 名 与申请人 关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地3家庭收入信息（含法定赡养、抚养、扶养人）现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取
2、人姓名 平均每月 元 养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 失业保险金 领取人姓名 平均每月 元获得赡养、扶养、抚养费 平均每月 元 农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元其它需要登记的收入 4家庭财产信息现金 元 股票 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 公积金 缴存人姓名 余额 元缴存人姓名 余额 元房产 产权人姓名 面积 平方米 自住 商用 出租（
3、每月收益 元）产权人姓名 面积 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元其它需要登记的贵重财产及价值 5.厦门市申请救助居民家庭声明及经济状况查询授权书本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或享受以上申请的社会救助，并承担相应法律责任。上述资料如有变动，本人或本人家庭成员在 1 个月内向所在社区居（村）委会主动申报。本人同意并委托所提出申请的省、市、区民政部门向所有
4、涉及到本人家庭经济状况信息的政府部门及银行、证券、保险机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的政府部门及银行、证券、保险机构将所需资料和信息提供给省、市、区民政部门。本授权书有效期从本人提出申请之日起至终止享受以上申请的社会救助之日止。特此授权。授权人（家庭成员，含法定赡养、抚养、抚养义务人）签字：1 （指模 ） 2 （指模 ）3 （指模 ） 4 （指模 ）5 （指模 ） 6 （指模 ）年 月 日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签人 ；代签的需由本人按指模。申请时，申请人须持本人身份证及家庭成员户口簿，有收入的提供收入证明。
