1、 危险化学品经营许可证延期申请表申请企业 经 办 人 联系电话 填表日期 贵阳市安全生产监督管理局制企业名称注册地址联系电话 传真 邮政编码企业网址电子信箱企业类型非法人类别 分公司 办事机构特别类型 个体工商户 百货商店（场）经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制主管单位登记机关法定代表人 主管负责人职工人数 技术管理人数 安全管理人数注册资本 固定资产 上年销售 额地址经营场所产权 自有 租赁 承包地址建筑结构 储存能力储存设施产权 自有 租赁 承包主要管理制度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名称 型号、规格 数量 状况 备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品 易制爆危险化学品 成品油
2、 其他危险化学品品名 用途 品名 用途 品名 用途 品名 用途申请经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点原危险化学品经营许可证登记编号原危险化学品经营许可证核准事项经营单位名称 经营单位地址 经营单位负责人 经营单位类型 经营方式 有 效 期年 月 日至年 月 日许可经营范围经营单位法人代表或负责人签字：年 月 日（经营单位盖章）年 月 日处室（科室）审批意见负责人： 年 月 日 发证机关审批意见： （公章）负责人： 年 月 日 许可经营危险化学品范围剧毒化学品 易制爆危险化学品 成品油 其他危险化学品品名 用途 品名 用途 品名 用途 品名 用途批准经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点发证日期 年 月 日有效期 年 月 日至 年 月 日登记编号
