1、养老机构设立许可申请书姓 名 性 别出生年月 单 位住 址 邮 编身份证号码 电话自然人申请文书送达地址 邮 编名称地址 邮编法定代表人（负责人）职务组织机构代码联系人 职务 电话组织申请文书送达地址邮 编机构名称 法定代表人（主 要负责人）住所 床位数量（10 张）建筑面积（）使用面积（）建筑形式（楼房或平房）产权性质（自有或租赁）房屋产权单位 租赁期限拟设立养老机构投资金额（万元） 资产性质服务对象服务内容1.个人生活照料服务 2.护理服务3.安全保护服务4.住宿服务 5.医疗保健服务6.步态训练服务7.肢体训练服务8.技能训练服务9.膳食服务10.购物服务11.交通服务12.洗衣服务13
2、.心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：签名/（盖章）年 月 日注：1.申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。附件 4养老机构设立许可申请书(示范文本)姓 名 张三 性 别 男出生年月 XXXX 年 X 月 X 日 单 位住 址 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX 号 邮 编 XXX身份证号码 XXXXXXX 电话 XXX自然人
3、申请文书送达地址 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX 号 邮 编 XXX名称 桂林（市）XX 有限责任公司地址 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX 号 邮编法定代表人（负责人）张三 职务 总经理组织机构代码XXX联系人 李四 职务 工作人员 电话 XXX组织申请文书送达地址桂林市 XX 区 XXX 路 XXX 号 邮 编 XXX机构名称 桂林（市）XX 养老院 法定代表人（主 要负责人） 张三住所 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX号 床位数量（10 张） 50建筑面积（） 400使用面积（） 300建筑形式（楼房或平房）楼房 产权性质（自有或租赁） 自有房屋产权单位 自有 租赁期限 1
4、0投资金额（万元） 30 资产性质 固定资产拟设立养老机构服务对象 老年人服务内容1.个人生活照料服务 2.护理服务3.安全保护服务 4.住宿服务 5.医疗保健服务6.步态训练服务7.肢体训练服务8.技能训练服务9.膳食服务10.购物服务11.交通服务12.洗衣服务13.心理 /精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：签名/（盖章）年 月 日注：1.申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。
