附件3：心理危机干预工作记录表.doc

附件 3：心理危机干预工作记录表徐州建筑职业技术学院心理危机干预工作记录表填写人： 填写日期： 年 月 日 时 分 编号： 报送人（签名）联系电话接报人（签名）接报日期时间学生姓名 性别 所在学院专业 班级、学号联系电话危机问题归类危机发生及干预时间是否涉及生命安全 涉及 未涉及主要情况描述（症状表现、起因、过程、情绪及其它状况，所在系（院）辅导员或学生采取哪些措施。所有材料包括日记、信件等的复印件是否已经移交大学生心理健康指导中心。 ）汇报情况（已向哪位领导汇报，汇报时间，领导指示）救助方案干预后反馈学院书记意见大学生心理健康指导中心意见学生处领导意见学校分管领导意见备注注：此表填写人为介入心理危机的第一人。此表一式两份，一份各学院留底存档，一份大学生心理健康指导中心存档。徐州建筑学院大学生心理健康指导中心制表