剧毒化学品购买凭证申请表购买单位名称 法定代表人地址 联系电话经办人姓名 身份证件名称及号码保卫负责人 保管人员储存条件剧毒化学品用途购买单位负责人审核意见（购买单位印章）签名： 年 月 日公安机关治安部门审查意见（公安机关治安部门印章）签名： 年 月 日公安机关负责人审批意见（公安机关印章）签名： 年 月 日备注填表说明1、本表“经办人姓名” 栏填写购买单位申请办 理剧毒化学品购买凭证的经办人的姓名。2、本表“身份证件名称及号码” 栏填写经办 人的居民身份证、护照、工作证及号码。3、本表“保管人员”栏 填写购买单位具有上 岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。4、本表“储存条件”栏 填写购买单位储存剧 毒化学品的专用仓库、 专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。申请单位应当随表提交的证明文件1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。2 经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。3 其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。使用剧毒化学品从事生产的单位还应当提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。
