1、 1 2 附件 1 困难职工情况统计表填报单位 ： 填报人 联系电话序号 姓名 性别 身份证号码 单位 困难情况 联系电话12345678910 3 附件 2：困 难 职 工 档 案职工编号 困难类别 低保户；低保边缘户；意外致困 户.姓名 民族 性别 政治面貌 身份证号 手机号 码健康状况 良好； 疾病 ； 残疾（类别等级） 残疾类别 工作时间 劳模类型 工作状 态家庭住址 全国劳模 在岗婚姻状况 企业状况 医保状况 省部级劳模 下(待)岗未婚 亏损 企业 无医保 地市级劳模 失(无)业已婚 改制企 业 城镇职 工医保 其他 病退离异 关闭 破产企 业 城镇 居民医保 户口类型 病休丧偶 正
2、常 新农 合 非农业 内退是否单亲 其他 其他 农业 是 否 工作单位 所属行业农、林、牧、 渔业； 采矿业； 制造业； 电力、热力、燃气及水生产和供应业； 建筑 业； 批发 和零售业； 交通运输、仓储和邮政业； 住宿和餐饮业； 信息传输软件和信息技 术服务业； 金融业 ； 房地产业； 租赁和商务服务业； 科学研究和技 术服务业； 水利、 环境和公共设施管理业； 居民服务、修理和其他服务业； 教育； 卫生和社会工作； 文化、体育和 娱乐业； 公共管理、社会保障和社会组织； 国际组织国家机关/事业单位； 国有企业； 集体企业； 民营/ 私营/个体企业；单位性质与港澳台合资/合作； 中外合资/合作
3、； 其他.自建房； 商品房；经济适用房；两限房；住房类型承租 单位公房； 政府廉租房； 租房；其他建筑面积 20 以下(含)； 20(不含) 至 50(含) ；50 (不含)至 70(含) ； 70以上(不含).本人月平均收入(元)家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入(元)家庭人口(人)家庭月人均收入(元) 户口所在地行政区划省 市 区 4 姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校家庭主要成员 是否有一定自救能力 是； 否 是否为零就业 是； 否1.无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业； 4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位； 6
4、.患重特大疾病；7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故；9.子女上学； 10.其他致困原因 (本人或家庭成 员)主要致困原因（限选一项）： 次要致困原因（最多选三项）：开户银行 支行名称 开户名 银行卡号 *建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（ 是 否 ）（确定时间： 年 月 日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项五类重点群体1.低 保 范 围 内 有 劳 动 能 力 而 未 充 分 就 业2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3.支出性生活困难4.城市困难农民工5.供给侧结构性改革中的困难职工6.其他（注明）“四个一批”措施1.就业创业发展2.纳入社保制度覆盖3.纳入大病保险和
5、医疗互助保险保障4.社会救助兜底5.其他（注明）七个行动计划1.技能培训促就业计划 2.创业援助计划3.阳光就业计划4.职工医疗互助计划5.金秋助学计划6.一帮一结对计划7.送温暖精准化计划8.其他（注明）备注 职工签字 建 档 人 审核人 帮扶单位 帮扶责任人 提出困难申请的职工必须提供以下材料；1.困难职工档案表（有基层工会初审意见）；2.职工个人困难申请报告；3.职工本人及家庭成员的身份证复印件、 户口本复印件；4.职工本人及家庭收入证明；5.医保报销单复印件；6.医疗诊断证明；7.低保证、身份证 、学生 证、大学录取通知书复印件等相关证明材料。基层工会公示情况:负责人签字： （单位盖章）年 月 日市、县（区）总工会和市直基层单 位工会入户调查情况及审 核意见：调查人签字： （单位盖章）年 月 日公示情况：年 月 日
