诊断试剂验收及交接记录表.doc

青岛大学附属医院国家药物临床试验机构第 1 页 共 2 页诊断试剂验收及交接记录表项目名称 试验方案编号专业组 主要研究者 研究中心编号申办方 监查员：日期 试剂名称试剂类别（试验试剂/参比试剂/第三方试剂） 剂量单位 生产厂家 包装数量及编号（记录最小包装） 批号 有效期 有无检验报告有 无有 无有 无有 无有 无保存温度： 保存湿度：诊断试剂到达时是否处于合适储存条件？是 青岛大学附属医院国家药物临床试验机构第 2 页 共 2 页否 详细说明 诊断试剂到达时是否损坏或缺失？ 是 详细说明 否验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？ 是 否 详细说明 申办方递交人签名： 日期： 接收者签名： 日期： 机构药物/器械管理员签名： 日期：