吉林申请教师资格人员体格检查表.DOC

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吉林省申请教师资格人员体格检查表身份证号码姓 名 性别 出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字: 主检医师意见:签名:照片右: 右:矫正度数裸眼视力 左:矫正视力 左:矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )眼科眼病检查者医师意见:签名:血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见:签名:身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它检查者医师意见:签名:听力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅觉 检查者耳鼻喉 耳鼻咽喉医师意见:签名:唇腭牙齿 (齿缺失+)是否口吃口腔科 其它医师意见:签名:胸部透视 医师签名:肝脏功能主检医师意见:签名:体检结论 主检医师签名:年 月 日(医院盖章)说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。

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