附件 4- 24 -贵州省城市医院对口支援基层医疗机构（卫生下乡）情况登记审核表姓名 性别 出生年月 （ 岁） 民族单位所属工作单位 医院等级参加工作时间从事专业 现任专业技术职务 聘任时间基层服务工作（卫生下乡）经历方式 服务起止时间对口支援基层单位名称服务时间（天）县、乡卫生机构意见 县卫计局审核意见连续服务年 月 日至年 月 日 （盖章）年 月 日（盖章）年 月 日第一次年 月 日至年 月 日第二次年 月 日至年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日第三次年 月 日至年 月 日第四次年 月 日至年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日第五次年 月 日至年 月 日第六次年 月 日至年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日分段服务分段服务时间合计 是否满足服务基层要求： 尚需补足： 天累计服务 拟安排补足服务基层启动时间： 年 月起附件 4- 25 -派出单位审核意见（盖章）年 月 日派出单位上级主管部门审核意见 （盖章）年 月 日基层服务工作（卫生下乡）经历，分段服务一年中次数较多的，可增加栏目填写。
