1、吉安县居民家庭经济状况核对申 报 表 册申报人姓名： 申报人电话： 户籍所在地： 户籍的类别：（ 城 镇 农 村 ）申报 日期： 申报救助类： 档案 编号： 吉安县民政局监制2 / 10居民家庭经济状况授权书填写说明1、家庭成员必须到场亲笔签名、按指印授权。在“是否到场授权”栏下对应处填写“到场授权”，并在“签名（指印）”栏下亲笔签下自己的姓名、按下自己的指印。2、无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员，由家庭经办人代签授权。在“是否到场授权”栏下对应处填写“未到场授权”，由家庭经办人在“签名（指印）”栏下签“*代签”、按下指印。3、家庭经办人必须在右下方“家庭授权核
2、对经办人签名（指印）”处亲笔签名、按指印、填写日期。 居民家庭经济状况核对法律责任声明书填写说明1、有无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员需要填写居民家庭经济状况核对法律责任声明书。找到对应的空格填写好其姓名。2、家庭经办人必须在右下方“声明人（签名并按指印）”处亲笔签名、按指印、填写日期。 本表册一式叁份,乡（镇、街道、社区）救助受理部门、当地县级社会救助局和居民家庭经济状况核对中心各存一份。乡（镇、街道社区）救助受理部门受理申请人的申报表册后,录入相关信息数据，委托启动核对程序。居民家庭经济状况核对授权书3 / 10一、本人与家庭成员(包括直系亲属)协商后，一致
3、同意授权并委托政府相关专项救助部门和核对机构，有权在本人及家庭成员申请和享受社会救助期间，随时查询、核对本家庭及所有家庭成员的经济状况。二、本人及家庭成员了解当地低保、医疗救助、临时救助等救助政策，所提供的材料都真实有效，如有虚假或隐瞒，愿意放弃申请救助权或全额退缴已受助的相关专项救助（保障）金，并接受相关法规处罚；造成后果的，本人自愿承担一切的责任。三、本人及所有家庭成员授权相关专项救助部门和居民家庭经济状况核对机构核对个人户籍、婚姻、就业、车辆、住房、养老保险、住房公积金、银行帐户交易明细和存款、证券、个体工商户、纳税等信息，自愿配合、接受居民家庭经济状况核对工作。四、当家庭人口或家庭经济
4、状况发生变化时，本人将及时主动向村（居）委会或街道办事处(乡镇人民政府)如实申报变化情况，授权并自愿配合、接受相关部门重新核对。本家庭所有成员基本信息：户主（申请人）及家庭成员姓 名 与户主 关系 身 份 证 件 号 码是否到场授权签 名（指印）家庭经办人 1成员 2成员 3成员 4成员 5共同生活成员成员 6成员 7成员 8成员 9成员 10非共同生活成员成员 11注意：1、家庭成员是指具有法定赡养、抚养、扶养义务的共同生活和非共同生活的家庭成员2、无民事行为和限制民事行为 能力的家庭成员由其法定监护 人代签名，同 时注明代签人员姓名、身份；其他人员因特殊情况无法亲自签名的，应书面授权家庭经
5、办 人代签，同 时注明代签原因；代签所造成的法律责任全部由家庭经办人自行承担。3、信息共享单位：包括但不限于民政、公安、人社、住建、房管、税务、教育、市场和质量监督管理、住房公积金等单位和各银行、 证 券、保险金融机构等。家庭承诺、授权核对经办人签名（指印）： （电话）： 年 月 日4 / 10居民家庭经济状况核对法律责任声明书本人系本家庭居民家庭经济状况承诺、授权核对的家庭经办人，身份证号 。本人按照居民家庭经济状况核对授权书的要求，已将居民家庭经济状况授权事宜告知了所有家庭成员，要逐个签名、按指印授权核对其经济状况。其中家庭成员： 、 、 、 、 、 、 、 、无民事行为能力、限制民事行为
6、能力、因事不能到场亲笔授权，本人受他们委托，代理他们向相关救助机构和核对机构授权，同意在本人及家庭成员申请和享受社会救助期间，核对其个人户籍、婚姻、就业、车辆、住房、养老保险、住房公积金、银行帐户交易明细和存款、证券、个体工商户、纳税等信息，配合和接受居民家庭经济状况核对工作。如他们有异议或发生民事侵权、民事隐私等法律问题，一律由本人负责,由此所造成的一切法律责任均由本人承担。 声明人（签名并按指印）:年 月 日5 / 10城乡居民家庭成员基本情况申报表填报时间： 年 月 日姓 名 性 别 身份证号码户籍类型 户籍地详细地址社保一卡通号 居住地址家庭成员数 共同生活的家庭人数 致贫原因文化程度
7、 健康状况 婚姻状况劳动能力 联系电话申请人情况就业情况 工作单位姓 名 性 别与申请人的关系户籍 类型 身份证号码工作单位 (或就业情况)与申请人共同生活的家庭成员情况与申请人非共同生活的6 / 10其他 说明7 / 10城乡居民家庭救助申请书收入财产计算单位：元申 请 救助类型城市最低生活保障 农村最低生活保障 医疗救助 临时救助 其它户主姓名 性别 年龄 身份证号户籍所在地 户籍类型非农户口农业户口家庭住址共同生活的家庭成员数 其中 非农人口数非共同生活 的家庭成员数申请理由申请人：年 月 日需要说 明的其 他事项8 / 10城乡居民家 庭 成 员 经 济 状 况 申 报 表收入财产计算
8、单位：元姓 名 工资性 收入 经营性 收入 财产性 收入 转移性 收入 总 收 入12345共同生活家庭成员67891011家庭收入 非共同生活家庭成员12不 动 产 车 辆 金 融 资 产姓 名 林地面积地址房产性质 坐座面积品牌型号购价 存款基金股票证卷12345共同生活家庭成员67 其他申报说明的情况891011家庭财产 非共同生活家庭成员 12说 明 其他固定财产只填报共同生活的家庭固定财产，主要包括冰箱、彩电、空调、电脑、摩托车、电动车等；农村的还需填报农用车和山林、水田、旱地亩数。9 / 10填表说明一、基本情况申报表1.家庭成员：是指申请人和与申请人具有法定赡（抚、扶）养关系的配
9、偶、父母、子女（含养子女）、兄弟姐妹以及共同生活的祖父母、外祖父母、子女的配偶、孙 子女、外 孙 子女等。2.户籍类型：非农业户口、农业户口。3.致贫原因：突发事件、意外伤害、重大疾病、重度残疾、年老体衰、孤儿、失业、其它特殊困难（注明）。4.婚姻状况：已婚、未婚、离异、 丧偶。5.健康状况：健康、一般、重病、重残（1、2 级残疾）。6.劳动能力：有劳动能力、无劳动能力、部分丧失劳动能力、全部丧失劳动能力。7.就业情况：三无、在职、离退休、登 记失业、未登 记失业、灵活就业、学生、其他。二、居民家庭经济状况申报表1.该表以家庭为单位，填写所有家庭成员的经济状况。无民事行为能力的家庭成员由其法定
10、监护人代为填写并签名。2.所填各项收入为近一年的收入。3.在申请之日前连续 6 个月内存在出售、赠与、支取、使用较大价值财产情况的，机动车辆所有人有变化的，需提供文字说明，同时提供合理的使用说明和有效凭证。4.工资性收入：包括从事有劳动合同关系的工作工资、从事无劳动合同关系和固定单位临时性工作工资、从事无固定单位临时性工作工资。5.经营性净收入：包括从事未经工商登记的经营活动净收入、从事经工商登记的经营活动净收入、从事在民非企业管理部门登记的服务活动净收入、从事未在民非企业管理部门登记的服务活动净收入。6.财产性收入：包括土地、车辆、房屋等出租收入；银行存款利息收入；股息与红利收入；保险收益；基金收益；其他财产性收入。7.转移性收入：包括失业保险金、离退休金和社会养老金、赡（扶、抚）养费、捐赠 （赠送）收入、其他转移性收入。8.货币财产：以人民币计算，包括银行存款、股票总市值及资金账户余额、基金市 值、 债券总额 、其他有价 证券。9.房产性质：单位福利房、商品房、经济适用房、私房、其他。10.房产用途：自住、商用、出租。10 / 10注：附件需纸张整洁、复印整齐清晰，有序附在申报表册后一同装订上报。附件一：所有家庭成员的身份证复印件附件二：所有家庭成员的户口簿复印件附件三：其他证明材料复印件（如：疾病 证明书、残疾 证、医疗发票等困难证明材料）
