茂名市职工生育津贴申领表1页.doc

茂名市职工生育保险生育津贴申领表生育时所在单位名称中国移动通信集团广东有限公司茂名分公司职 工 姓 名职工身份证号配 偶 姓 名 配偶身份证号家庭地址生育服务证号联系电话分娩/流产/计生手术日期生育胎儿数1 2 3 4 其它_是否属财政供养人员是 否 职工确认签名：单位开户名称开户银行名称单位银行账号生育类别/计生手术类别 顺产 难产 多胞胎 未满4个月流产 已满4个月流产 取环 上环 输卵管结扎 输精管结扎 输卵管复通 输精管复通用人单位审核意见社保部门医疗保险科审核意见（盖章） 年 月 日（盖章）