1、1南充市特殊药品实名制申请认定批复表（第一页）姓名: 性别： 年龄： 身高： 体重： 电话：身份证号码: 社会保障卡号:人 员 信 息 参保类别：职工（ ） 居民（ ）本人现居住： 省 市 县（市区） 乡镇村或街道楼幢门牌号 疾病诊断医院： 首次确诊时间: 疾病诊断证明书诊断病种：本次通过认定的病种:出具检查检测报告机构：符合认定标准的相关检查检测指标、报告情况药品名称（通用名）药品单次用药剂量、频次、给药途径（例：10mg，每日一次，口服）一个治疗周期所需天数（天）拟治几个周期（不超过规定周期，跨年的分年填表）治疗起止时间起： 年 月 止： 年 月 建议治疗 方案总天数：认 定 机 构 意
2、见认定科室: 认定医师签字： 时间:认定医疗机构（盖章）：2南充市特殊药品实名制申请认定批复表（第二页）药品名称（通用名）药品单次用药剂量、频次、给药途径（例：10mg，每日一次，口服）一个治疗周期所需天数（天）拟治几个周期（不超过规定周期，跨年的分年填表）治疗起止时间起： 年 月 止： 年 月 治疗方案治疗周期总天数：治 疗 机 构 意 见出具治疗方案的科室:责任医师签字： 时间: 医疗机构（盖章）：代办人与患者关系： 患者（或代办人）签字： 申请时间： 年 月 日 代办人身份证号码： 起： 年 月 年当年是否享受医保待遇批复起止时间（不超过当年 12 月）：止： 年 月 批复文号：号选择供药机构：选择治疗机构：医 保 批 复 方 案 “20 种药品”批复方案“7 种药品”批复方案医保局（盖章）：备注：1.本表一式四份，需双面打印，医保局、治疗机构、供药机构、参保人员各一份；2.通过病种认定的参保人员，应及时到治疗机构申请治疗，认定后超过 6 个月未进行治疗或中断治疗达 6 个月以上的，均应重新认定；3.治疗周期（天）参照不超过四川省基本医疗保险 36 种国家谈判药品单行支付药品病3种及用药认定标准中每个药品的治疗评估周期，且不超过一个治疗年度。
