1、- 1 -附 1辐 射 安 全 许 可 证申请表申请文号：申 请 单 位 (盖 章 ) 申 请 日 期 ： 受理编号：受理日期： 年 月 日- 2 -国 家 环 境 保 护 总 局 制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由 环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印(宋体小4 号) 或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围(一 )申 请 活 动 种 类 分 为 生 产 、销 售 、使 用 。(二 )申 请 活 动 范 围 分 为 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放
2、 射 源 、 类 射 线装 置 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 。(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生 产 类放射源和类放射源，使用 类射线装置。(四)特别的，生 产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物 质工作场所或丙 级非密封放射性物质工作场所。建造 类 射 线 装 置 的 ，填 写 销 售 (含 建 造 ) 类 射 线 装 置 。四、 “日等效最大操作量 ”、“最大等效年用量”、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB18871-2002)确定。五 、辐
3、射 安 全 许 可 内 容 申 请 应 按 环 境 影 响 评 价 文 件 中 的 放 射 性 同 位 素 与 射 线 装 置 生 产 、销 售 、使用 设 计 规 模 和 内 容 进 行 填 写 。- 3 -辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况申请单位名称申请单位地址 邮编名称 地址 负责 人名称 地址 负责 人工作场所名称 地址 负责 人法定代表人 身份证号码辐射安全与环境保护管理机构 负责人联系人 联系电话申请活动的种类和范围所附材料：(请在所提供材料前的内打“”)1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源
4、和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例(国务院令第 449 号)的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期：- 4 -辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请(一 )放 射 源(本表按规划设计规模量填写)规划装置名称规 划 生 产 、 销 售、使用的放射性核素
5、名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度(贝可)活动种类 工作场所名称- 5 -辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请(二)非密封放射性物质(本表按规划设计规模量填写)工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日 等 效 最 大 操 作 量(贝可)规划设计的最大年用量(贝可)活动种类- 6 -辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请(三 )射 线 装 置(本表按规划设计规模量填写)规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量 活动种类 工作场所名称- 7 -辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称 电话管理人
6、员 姓名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员- 8 -监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称 型号 购置日期 仪器状态 备注辐射防护用品(含个人剂量监测)- 9 -辐 射 工 作 人 员 登 记 表姓名 性别 年龄 工作岗位 毕业学校 学历及专业 辐射安全与防护培训时间 备注- 10 -附 2现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表一、放射源单 位 名 称 (公 章 )：放射源具体位置序号 核素名称 出厂日期 出厂活度(贝可) 标号 放射源编码 类别 装置名称工作场所/生产线 经度 纬度 相对高度(米)一、现有放射源明细二、拟新增加放射源明细
