1、様式第号（第条関係）（）公 共 物 使 用 許 可 申 請 書平成 年 月 日 石巻市長 亀 山 紘 殿申請者 住 所 氏 名 印 連絡先 電話番号（ ） 番 別紙、石巻市公共物管理条例第条第項許可申請。備 考 本書部、写部提出。 申請者法人場合、氏名、法人名称及代表者氏名記載。（）（公共物敷地又水面使用） 公共物名称 使用目的及方法 使用場所石巻市 番 地先 使用面積 m 2（長 m、幅 m） 使用期間 年 月 日間年 月 日 工事期間 年 月 日年 月 日 添付書類（） 位置図 （） 公図写 （） 実測平面図（） 使用面積計算書及丈量図（） 利害関係者同意書備 考 位置図、市販又明確。 公
2、図写、法務局備付写、隣接地番、地目、所有者名等記載。 丈量図縮尺、分以上。面積算出、三斜計算。（）（工作物新築、改築、除却） 事 由 公共物名称 目 的 場 所 工作物名称又種類 工作物構造又能力 工事実施方法 工事期間 年 月 日年 月 日 使用面積 使用期間 添付書類（） 計画書 （） 設計書 （） 関係図面（） 利害関係者同意書備考 簡易設計書、省略。（）（公共物形状変更（掘削、盛土、埋立、付替） 事 由 公共物名称 行為目的 行為場所 行為係土地面積 行為内容 行為方法 行為期間 添付書類（） 計画書 （） 設計書 （） 関係図面（） 利害関係者同意書備 考 付替場合現況面積付替後面積
3、記載。 設計書、簡易省略。 前項場合、面積計算書及丈量図添付。（）（ 産 出 物 採 取 使 用 ） 公共物名称 採取使用目的 採取場所及採取係土地面積 産出物種類及数量 採取方法 採取期間 添付書類（） 面積計算書及丈量図（） 関 係 書（）（ 水 利 使 用 ） 普通河川水路名称 水利使用目的 取水口又放水口位置 取水量等 工作物名称又種類 工作物位置場所 添付書類（） 取水量計算書（） 水利関係者同意書（）（ 下 水 等 放 流 ） 事由 放流河川又水路名称 放流目的 放流場所 放流下水種類及放流量 放流方法 添付書類（） 計画書（） 設計書（） 関係図面（） 利害関係者同意書備考 簡易
4、設計書、省略。様式第号（第条関係）公共物使用許可第 号 公 共 物 使 用 許 可 書住 所 氏 名 様 年 月 日付申請公共物（ 敷地）使用許可、石巻市公共物管理条例第条第項規定基、下記条件付許可。年 月 日石巻市長 印 記 数 量 期 間 年 月 日年 月 日 間 料 金 本年度分 円。 納 期 年 月 日 使用当、石巻市公共物管理条例及石巻市公共物管理条例施行規則遵守。 許可受者他損害与、賠償責負。様式第号（第条関係）住 所 等 変 更 届年 月 日 石巻市長 （）届出人 住 所 氏 名 印 石巻市公共物管理条例第条第項規定次届。 許可受場所 石巻市 町 字 番地先 許 可 年 月 日 年 月 日 許 可 番 号 公共物使用許可第 号 許 可 期 間 年 月 日 年 月 日 間 変更住所、氏名又名称変更前変更後 添 付 書 類 住民票写、戸籍抄本、登記簿抄本様式第号（第条関係）使 用 料 減 免 申 請 書年 月 日 石巻市長 （）申請者 住 所 氏 名 印 石巻市公共物管理条例第条規定使用料減免申請。 使用料減免受理由 添付書類関係証明書
