1、1定 量 包 装 商 品 生 产 企 业计 量 保 证 能 力 评 价 申 请 书申 请 单 位（盖章）： 申 请 日 期：2定量包装商品生产企业计量保证能力评价申请材料目录1. 定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价声明2. 定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表3. 企业申请定量包装商品“C”标志产品目录4. 企业计量器具配备情况表5. 企业强制检定计量器具登记表6. 定量包装商品生产企业计量保证能力评价表7. 定量包装商品生产企业计量保证能力评价结论表8. 营业执照复印件9. 工业产品生产许可证复印件（列入工业产品生产许可证管理目录内产品提供）10.3C 产品认证证书复
2、印件（列入 3C 认证管理目录内产品提供）11.质量管理体系认证证书复印件（如有提供）12.测量管理体系认证证书复印件（如有提供）13.定量包装商品生产企业计量保证能力证书原件（换证提供）14.企业计量管理文件15.企业生产的产量包装商品的包装标识或使用说明书16.商品净含量计量检验人员证书复印件3定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价声明根据原国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范，本企业通过自我评价，声明符合该规范要求。企业法定代表人签名（企业印章）年 月 日4定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表企业名称企业性质 主 管 部 门法人代表 联系人地址
3、邮 政 编 码电话年销售额（万元） 职 工 人 数分管计量部门名称专 兼 职 计量 人 员 数计量器具总数强检器具数质量体系认证情况计 量 体 系认 证 情 况符 合 项计量保证能力自我评价结论 不符合 项企业领导意见：年 月 日（公章）受理单位意见年 月 日（公章）企业申请定量包装商品“C” 标志产品目录5序号 产品类别 产品品牌 产品名称 净含量 产品标准1234注：上报资料时另附以上定量包装商品，商品量的检测报告，该报告为通过计量认证的定量包装商品检测实验室出具的报告。计量器具配备情况表序号部门 名称 生产厂家 精度（等级） 测量范围 备注67强 制 检 定 计 量 器 具 登 记 表序号器 具 名 称 规格型号 精度等级 出厂编号 制造厂 检定周期 检定机构使用场所备注8定量包装商品生产企业计量保证能力评价结论表核查结论：签字：（盖章） 年 月 日审批单位意见:签字：（盖章） 年 月 日定量包装商品生产企业计量保证能力合格证书编号：
