表17.党员出国(境)保留组织关系(停止党籍)申请表.doc

表17党员出国（境）保留组织关系（停止党籍）申请表 编号：姓 名性别民 族出生年月工作（学习）单位及职务参加工作时 间职业身份入党时间正式党员 预备党员所在支部出国（境）事 由申请人签名：年 月 日所需递交的证明材料名称停交党费时间对党籍的要求保留组织关系 停止党籍申请保留期限从 年 月 日起，至 年 月日止出国（境）后联系方式单位/地址E-mail信箱固定电话/手机号码QQ号码/微信号其他联系方式（配偶亲属等）党支部审查意见支部书记签名：党支部（盖章）年 月 日基层党（工）委负责人签字：党（工）委（盖章）：年 月 日县级或系统组织部门意见 （盖 章）