1、放 射 诊 疗 许 可 变 更 申 请 表申 请 项 目：申请单位（公章）： 填 表 日 期： 佛山市高明区卫生和计划生育局制填 表 说 明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请表一式二份。3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递卫生和计划生育局受理。4、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用 A4 纸打印，不要自行更改。所提供申报材料复印件一律使用 A4 纸复印。5、申请单位应当在申请表封面加盖公章
2、。6、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。7、表中“负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。8、放射工作人员数是本医疗机构的放射工作人数。9、凡文字后有者，应当选择与申请相符的方框中打“” 。10、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等的主要性能参数。11、变更放射诊疗场所、诊疗设备或增加诊疗项目的，视作新建、改建、扩建放射诊疗建设项目，须完成放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价及控制效果评价并通过竣工验收后才能申请；同时在申请表“变更射线装置”项目中的“变更事项”一栏中注明变更的具体的变更事项
3、。12、如因单位搬迁，造成放射诊疗场所发生改变的，按照新发证的资料申请变更程序。13、变更放射诊疗设备属于替换同类型设备，以旧换新，并且不涉及新建、改建、扩建放射诊疗场所情况的，不需另行提交竣工验收证明文件，同时在申请表“变更射线装置”项目中的“变更事项”一栏中注明。设备较多时也可另行附表详细说明。 医疗机构名称 负责人地 址 邮编机构联系人 电话 传真机构总人员数 放射工作人员数许可证编号 发证日期 年 月 日申请变更事项 单位名称 法定代表人 单位地址更名变更放射诊疗设备 新增放射诊疗设备原登记项目 申请变更项目单位名称法定代表人单位地址更名申请许可变更项目X 射线影像诊断：X 射线影像诊
4、断、X 射线 CT 影像诊断、CR、DR 影像诊断、牙科 X 射线影像诊断、乳腺 X 射线影像诊断、普通 X 射线机影像诊断、其它 X 射线影像诊断介入放射学：DSA 介入放射诊疗、其他影像设备介入放射诊断新增/变更射线装置、变更场所编号 装置名称 型号 生产厂家 电压 电流 所在场所 变更事项原登记1现申请原登记2现申请一、变更单位名称、法定代表人、单位地址更名需提交以下材料：1放射诊疗许可变更申请表；2变更依据材料； 变更法定代表人的须提供任职文件材料（复印件）单位地址更名的须提供有关部门出具的路名变更材料（复印件） 3申请变更后的法定代表人或负责人身份证（复印件） ； 4委托办理的需提供
5、法定代表人委托证明和办理人身份证（复印件） ； 5放射诊疗许可证正、副本 (原件） ； 提交资料二、新增/变更射线装置、变更场所需提交以下材料：1放射诊疗许可变更申请表；2 放射诊疗许可证正本、副本（原件） ；3 医疗机构执业许可证副本（复印件） ；4委托办理的需提供法定代表人委托证明和办理人身份证复印件 5放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或意见（复印件） ；6涉及新增放射诊疗项目的，需提供相关专业技术人员的任职资格证书及职业健康体检资料（复印件） ；7. 变更放射诊疗设备的，需提供现有放射诊疗设备清单；8. 变更放射诊疗设备属于替换同类型设备，以旧换新，并且不涉及新建、改建、扩建放射诊疗场所情况的，需提供该设备的性能检测报告（检测合格证明文件的复印件） 。申请单位负责人意见 签名： 年 月 日以下为审查审批部门填写窗口受理人员经办意见：签名： 年 月 日卫生监督员经办意见：签名： 年 月 日主管所长复核意见：签名： 年 月 日局科室审核意见：签名： 年 月 日局领导审批意见：签名： 年 月 日
