表B.0.11工程款支付申请表1.doc

表 B.0.11 工程款支付申请表工程名称：歙县2016年上丰乡美丽乡村建设工程上丰村老街道路排水及三线改造工程 编号：01致：黄山双星工程咨询有限公司我方已完成提交发包人经工程师审核签字的工程量报告，实际已完成工程量合计造价425069.92元，本次实际支付220000元工作，按施工合同约定，建设单位应在 2016年 11月12 日前支付该项工程 款共（大写）贰拾贰万元整（小写：220000.00元），现将有关资料报上，请予以审核。附件：已完成工程量报表工程竣工结算证明材料相应的支持性证明文件 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年月日审核意见：1、经审核施工单位应得款为：贰拾贰万元整（小写：220000.00元），2、本期应扣款为：3、本其应付款为：贰拾贰万元整（小写：220000.00元），附件：相应支持性文件 专业监理工程师(签字) 年月