表格式中医问诊单(共4页).doc

中医问诊单一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。填表日期：姓名性别身高体重肤色出生年月日时婚否职业出生地现住地是否长期用过激素是否长期用消炎药做过哪些内脏手术体温心率血压血型胖瘦枯润联系方式项目内容提示（也可打钩确认）详细描述现主要症状若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出主症特点哪些因素可使症情加重或减轻？相关伴随症状。发病经过西医病名发病季节发病原因寒热等发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等生