1、德州市申请教师资格人员体格检查表编 号姓 名 肝炎结核皮肤病性传播性疾病主检医师意见：签名：精神病既往病史其他 本人签名：一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力左： 矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它检查者医师意见：签名：听力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅觉 检查者耳鼻喉
2、耳鼻咽喉医师意见：签名：唇腭牙齿 （齿缺失+） 是否口吃口腔科 其它医师意见：签名：胸部透视 医师意见： 签名：胸透 若胸透异常，则进行胸片检查 检查结果: 医师意见： 签名：肝脏功能 医师意见： 签名：肝功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 医师意见： 签名：淋球菌梅毒螺旋体滴虫生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）妇科 外阴阴道假丝酵母菌主检医师意见：签名：体检结论主检医师签名：年 月 日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。
