西宁市公共自行车办卡申请表(正反面)(共2页).doc

青海省西宁市公共自行车借车卡申请表重要提醒：请您在填写本表前认真阅读城市公共自行车办卡需知、租用合约及其各项管理制度，并如实填写本表。填写内容要真实详尽，字迹要清晰工整。 基本资料 ： 姓 名性 别出生日期 年 月 日证件名称身份证 军官证 士兵证 护 照 港澳台胞证 其 他证件号码是否本地是 否单位或住址手 机联系电话健康状况有无妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷有 无 临时联系人（18-65周岁）与您的关系配偶 子女 父母 亲戚 其他姓 名单位或住址手 机联系电话申请人声明：本人已阅读、了解并自愿遵守青海省西宁市公共自行车租用合约及相关管理规定。