1、山东中医药大学科学学位研究生临床实践考核表学 号 年 级 研 究 生 姓 名 导 师 姓 名 及 职 称 学 科 专 业 研 究 方 向 实 习 医 院 所 属 学 院 拟 授 学 位 二 O 年 月 日填说 明1. 本表仅供临床专业科学学位硕士、博士研究生进行临床实践时使用。2. 临床专业科学学位硕士、博士研究生自第二学年进行临床实践，具体安排可与专业学习结合起来，时间不得少于 1 年。3. 本表填写要认真，字迹清楚，不得涂改，注意保管。实习科室一 学生本人按实际情况填写 起止时间累计病房、门诊时间病房 天 门诊 天 共 天带教老师实习科室二 起止时间累计病房、门诊时间病房 天 门诊 天 共
2、 天带教老师实习科室三 起止时间累计病房、门诊时间病房 天 门诊 天 共 天带教老师实习科室四 起止时间累计病房、门诊时间病房 天 门诊 天 共 天带教老师实习科室五 起止时间累计病房、门诊时间病房 天 门诊 天 共 天带教老师收治住院病人病例登记日 期 病案号 患者姓名 诊 断 带教老师签 名学生本人按实际情况填写收治住院病人病例登记日 期 病案号 患者姓名 诊 断 带教老师签 名学生本人按实际情况填写参加手术及技术操作登记日期 手术及技术操作名称 术者或第几 助 手 质量判定 带教老师签 名学生本人按实际情况填写参加手术及技术操作登记日期 手术及技术操作名称 术者或第几 助 手 质量判定 带教老师签 名学生本人按实际情况填写参加学术活动情况：学生本人按实际情况填写导师签名： 年 月 日撰写论文、译文情况：学生本人按实际情况填写导师签名： 年 月 日参加教学、科研情况：学生本人按实际情况填写导师签名： 年 月 日自我小结（包括基础理论和专业知识的学习，疾病的诊治能力，基本操作的掌握，服务态度，医疗作风等）学生本人按实际情况填写签名： 年 月 日导师评语：导师签名： 年 月 日实习医院意见：学生所在实习医院教育（或学生管理）部门填写负责人签名（盖章）： 年 月 日
