申请认定教师资格人员体检表姓名 出生年月 性别 婚否 民族籍贯工作单位及任教学科邮政编码联系电话照片申请教师资格种类及学科身份证号既往病史右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辩色力 眼病听力 右耳 米 左耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其它医师意见签名身高 体重淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其它医师意见签名营养状况血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其他医师意见:签名:妇科检查签名:胸部透视签名:化验检查签名:体检结论负责医师签字: 体检医院意见 体检医院公章:年 月 日江西省教育厅监制
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