视力检查表受检者姓名性别出生日期身份证号近距离视力检查左眼右眼双眼结果裸视力1 合格 2不合格矫正视力色觉检查按CIP(中国色盲检查图，第五版)，能识别1-5组。1 合格 2不合格 灰度识别。1 合格 2不合格检查结果:医师签字（盖章）：日期：年 月 日备注：视力检查表受检者姓名性别出生日期身份证号近距离视力检查左眼右眼双眼结果裸视力1 合格 2不合格矫正视力色觉检查按CIP(中国色盲检查图，第五版)，能识别 1-5组。1 合格 2不合格灰度识别。1 合格 2不合格检查结果:医师日期年 月 日备注：
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