石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员慢性病病种认定表单位名称： 姓名 性别 年龄 卡号家庭住址电话病 情 概 况首次发病情况：时间_年_月_日，主要症状 ；阳性体征 。阳性检查结果 。手术情况_ ,手术名称 ，手术时间_年 月 日，手术医院 。现有症状及阳性特征 。近期复查情况 复查时间_年 月 日。诊断_。申请人：_ _年_月_日。病历 资料病历本 本，化验报告单 张，心电图 份，片 张，超 份，CT 片 张，MRI 张，其他 份。申请项目序号（ ）1再生障碍贫血；2糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一） ；3系统性红斑狼疮（多系统受累） ；4慢性心力衰竭（度及其以上） ；5脑血管病后遗症（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征） ；6心肌梗塞（既往有心梗病史的陈旧性心肌梗塞或既往无心梗病史但经检查证实冠状动脉主干或分支完全闭塞） ；7高血压病（三期） ；8类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限） 。职工单位意 见 盖章经办人： 主管领导： 年 月 日 鉴定专家意 见专家签章 年 月 日 市劳动鉴定委员会职工慢性病鉴定小组意见年 月 日 鉴定编号说明：本表一式四份，市劳动保障局、医保中心、单位和参保人员各一份申请鉴定慢性病人员情况统计表单位名称： 主管部门： 编号： 第 页序 号 姓 名 性 别 年 龄 卡 号 病 种 原鉴定时间填表人： 联系电话： 年 月 日
